पैरेंट्रल फीडिंग

पैरेंट्रल पोषण क्या है?

पैरेंट्रल पोषण का अर्थ है पोषक तत्वों को नसों के माध्यम से देना। यह मौखिक या ट्यूब के ज़रिए दिए जाने वाले पोषण का पूरक हो सकता है, या कुल पैरेंट्रल पोषण (TPN) के रूप में पोषण का एकमात्र स्रोत हो सकता है।.

रोगी का चयन

कुपोषित या कुपोषण के जोखिम वाले उन सभी रोगियों के लिए पैरेंट्रल पोषण पर विचार किया जाना चाहिए जिनका जठरांत्र (GI) मार्ग काम नहीं कर रहा है या सुलभ नहीं है, जिससे एंटरल फीडिंग संभव नहीं हो पाती।.¹

कार्यशील जठरांत्र मार्ग वाले अस्पताल में भर्ती रोगियों के लिए पैरेंट्रल पोषण की तुलना में एंटरल पोषण को प्राथमिकता देने के समर्थन में पर्याप्त प्रमाण हैं।.^{2 3}

पहुँच

अल्पकालिक पोषण सहायता देने के लिए परिधीय लाइनें इस्तेमाल की जा सकती हैं, लेकिन दो सप्ताह से अधिक अवधि तक पैरेंट्रल पोषण देने के लिए केंद्रीय पहुँच आवश्यक है। लाइनें केवल पोषण देने के लिए समर्पित होनी चाहिए और उनका उपयोग दवाएँ देने या रक्त के नमूने लेने के लिए नहीं किया जाना चाहिए:

• केंद्रीय catheters and ideally tunnelled subclavian vein central lines, inserted using the full aseptic technique are the optimal method of access:
  

  • पैरेंट्रल पोषण का घोल रक्त के थक्के बनने का कारण बन सकता है और नसों में जलन पैदा करता है।.

  • केंद्रीय पहुँच से अधिक सांद्र फ़ॉर्मूलेशन को उच्च-प्रवाह वाली रक्त वाहिकाओं में पहुँचाया जा सकता है।.

• परिधीय administration is achieved through peripherally inserted central catheters (PICCs) or standard cannulae, inserted with an aseptic technique:
  

  • कम परासरणता और उदासीन pH वाले आहार तथा मुलायम बाल चिकित्सा कैन्युला के उपयोग से परिधीय लाइनों के प्रति सहनशीलता बढ़ती है।.

केंद्रीय शिरापरक पहुँच के लिए सबसे उपयुक्त स्थान का चयन करते समय रोगी की स्थिति और प्रत्येक स्थान से जुड़ी संक्रामक तथा गैर-संक्रामक जटिलताओं के सापेक्ष जोखिम जैसे कारकों को ध्यान में रखा जाएगा। सभी केंद्रीय शिराओं तक पहुँच के लिए अल्ट्रासाउंड-निर्देशित वेनिपंक्चर की दृढ़ता से अनुशंसा की जाती है।.⁴

आहार की तैयारी

TPN समाधानों में आवश्यक और गैर-आवश्यक अमीनो एसिड, ग्लूकोज़, वसा, इलेक्ट्रोलाइट्स और सूक्ष्म पोषक तत्वों का संतुलित मिश्रण होता है:

• समपरासारी लिपिड इमल्शन का उपयोग ऊर्जा-समृद्ध घोल प्रदान करने और नसों में जलन कम करने के लिए किया जाता है।.

• ऐसी तैयारियाँ हाइपरग्लाइसीमिया या हाइपरोस्मोलर निर्जलीकरण को रोकने के लिए ग्लूकोज़ की कम सांद्रता का उपयोग भी संभव बनाती हैं।.

विभिन्न प्रकार की तैयारियाँ रोगाणुरहित परिस्थितियों में बनाई जाती हैं और पहले से पैक किए गए घोल के 3-लीटर बैग में उपलब्ध हैं।.

पैरेंट्रल पोषण कम दर से शुरू किया जाना चाहिए और धीरे-धीरे बढ़ाया जाना चाहिए:¹

• TPN आमतौर पर लगातार प्रवाह दर से दिया जाता है, लेकिन लंबे समय तक उपयोग के लिए चक्रीय उपचार पद्धतियाँ उपयुक्त हो सकती हैं।.

• फोलिक एसिड सहित विटामिन घोल के साथ दिए जाते हैं, लेकिन विटामिन B12 के लिए अलग से प्रिस्क्रिप्शन आवश्यक है।.

पैरेंट्रल पोषण की जटिलताएँ

रीफीडिंग सिंड्रोम

भुखमरी के दौरान, सामान्य सीरम सांद्रता के बावजूद कोशिकाओं के भीतर इलेक्ट्रोलाइट के भंडार, विशेष रूप से फॉस्फेट, कम हो जाते हैं। भोजन देने से कोशिकाओं द्वारा इलेक्ट्रोलाइट का अवशोषण बढ़ता है और इलेक्ट्रोलाइट असंतुलन हो सकता है, जिसमें फॉस्फेट का स्तर अत्यंत कम हो जाता है।.

Clinical features usually develop within four days of re-feeding, but are often nonspecific. Later manifestations include rhabdomyolysis, cardiac failure, hypotension, arrhythmias, respiratory failure, seizures and coma. See the separate article प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा में पोषण संबंधी सहायता.

कैथेटर से संबंधित जटिलताएँ⁵

• Immediate complications are mainly related to insertion and include haemorrhage, pneumothorax or haemothorax, arrhythmias or कार्डियक टैम्पोनेड.

• Long-term catheter complications include थ्रोम्बोसिस और फुफ्फुसीय एम्बोलिज्म, फुफ्फुसावरणीय या हृदयावरणीय बहाव, उपतीव्र जीवाणुजनित एंडोकार्डाइटिस, काइलोथोरैक्स और शिरा-फुफ्फुसीय फिस्टुला।.

संक्रमण

• यह उन 1.3% से 26.2% रोगियों में होता है जिनमें पैरेंट्रल पोषण देने के लिए केंद्रीय शिरापरक कैथेटर का उपयोग किया जाता है।.⁶ Higher rates are found across the world, particularly in high-risk groups - eg, intravenous drug users.⁷

• 2017 के एक अध्ययन में पाया गया कि जहाँ कैथेटर का एक मानकीकृत प्रोटोकॉल इस्तेमाल किया गया, वहाँ इसकी दर कम थी (अस्पताल में पैरेंट्रल पोषण के प्रति 1,000 दिनों में 0.54 घटनाएँ)।.⁸

• नवजात शिशुओं में सेप्टीसीमिया के मामलों में पैरेंट्रल पोषण उत्पादों को भी जिम्मेदार ठहराया गया है।.⁹ Lipid formulations may be associated with E. coli catheter-related bloodstream infections.¹⁰

• स्टैफिलोकोकल और एंटेरोकोकल प्रजातियों के संक्रमण आम हैं।.⁵ Candida spp., क्लेब्सिएला निमोनिया, और स्यूडोमोनास एरुजिनोसा are also found. In the long-term TPN population, approximately 60% of infections are caused by coagulase-negative staphylococci.

• सड़न रोकने की तकनीक का सख्ती से पालन किया जाना चाहिए और घोल की थैलियों तथा इन्फ्यूज़न सेटों को 24 घंटे के उपयोग के बाद फेंक देना चाहिए।.⁴

यकृत और पित्ताशय की शिथिलता

• अधिकांश रोगियों में ट्रांसएमिनेज़ और क्षारीय फॉस्फेटेज़ के स्तर बढ़ने के साथ हल्का कोलेस्टेसिस विकसित होता है।.

• पित्ताशय की पथरी और पित्ताशय में कीचड़ जैसी गाढ़ी सामग्री भी हो सकती है।.

हाइपरग्लाइसीमिया

पोषण सहायता प्राप्त करने वाले 30% तक रोगियों में हाइपरग्लाइसीमिया होता है। गंभीर रूप से बीमार रोगियों में रक्त शर्करा का सख्त नियंत्रण महत्वपूर्ण है, इसलिए अक्सर मौखिक हाइपोग्लाइसीमिक दवाओं या इंसुलिन से उपचार की आवश्यकता होती है।.

पैरेंट्रल पोषण की निगरानी

निगरानी में सभी प्रकार के पोषण समर्थन के लिए अनुशंसित सामान्य अवलोकन और प्रयोगशाला जाँच का कार्यक्रम शामिल होना चाहिए।.¹ The following schedule is recommended for all patients receiving parenteral nutrition:

• बेसलाइन स्तरों में FBC, B12 और फोलेट, मैग्नीशियम, फॉस्फेट और कैल्शियम सहित U&Es, तथा ग्लूकोज़; LFTs, एल्ब्यूमिन, प्रीएल्ब्यूमिन, सी-रिएक्टिव प्रोटीन (CRP), जिंक और कॉपर शामिल होने चाहिए।.

• रक्त शर्करा की जाँच हर 4–6 घंटे में की जानी चाहिए।.

• यदि रीफीडिंग सिंड्रोम का जोखिम अधिक हो, तो प्रतिदिन FBC, U&Es के साथ मैग्नीशियम और फॉस्फेट की जाँच करानी चाहिए।.

• यकृत कार्य परीक्षण, लिपिड प्रोफ़ाइल, कैल्शियम, एल्ब्यूमिन, प्रीएल्ब्यूमिन, ट्रांसफ़ेरिन और सीआरपी की जाँच सप्ताह में एक या दो बार की जानी चाहिए।.

• जिंक, आयरन, सेलेनियम और कॉपर के स्तरों की हर 2–4 सप्ताह में निगरानी की जानी चाहिए।.

• मैंगनीज़ और 25-OH विटामिन D के स्तर की जाँच हर 3–6 महीने में करानी चाहिए।.

रोगी की स्थिति स्थिर होने पर अधिकांश जाँचों की आवृत्ति कम की जा सकती है। इसके अतिरिक्त, निम्नलिखित बातों पर प्रतिदिन ध्यान देना चाहिए:

• थ्रोम्बोफ्लेबिटिस के लक्षणों के लिए परिधीय लाइनें।.

• संक्रमण या सूजन के संकेतों के लिए केंद्रीय रूप से स्थित लाइनें।.

घर पर पैरेंट्रल पोषण चिकित्सा

घर पर पैरेंट्रल पोषण (HPN) की मांग—अस्पताल से छुट्टी की प्रक्रिया को आसान बनाने के लिए—बढ़ रही है, लेकिन स्थानीय सेवाओं तक पहुँच सीमित हो सकती है।.¹¹ There are only two designated Intestinal Failure Units nationally: St Mark's Hospital, London and Hope Hospital in Salford. They are the only units to receive specific funding for this role, and are now oversubscribed.

Patients must receive training and information on HPN prior to discharge. An individual nutritional care plan is drawn up which includes feeding regimens and the required multidisciplinary input. Patients must be competent in the management of feeding systems and aware of common problems. All patients must be supported by a skilled team, which includes specialist nutrition nurses, dieticians and district nurses. Partnership with homecare companies for provision of HPN solutions and equipment is encouraged. GPs must also be closely involved to liaise with services and recognise potentially life-threatening complications.¹

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