उपशामक देखभाल में श्वास कष्ट

See also the related separate article सांस फूलना.

डिस्प्निया क्या है?¹

डिस्प्निया श्वास लेने की प्रक्रिया की कष्टदायक जागरूकता है - या तो आवृत्ति या इसमें शामिल प्रयास। यह बहुत डरावना होता है और उपशामक देखभाल में सबसे आम लक्षणों में से एक है।.² It is extremely common with advancing disease, particularly late stages of क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी), chronic heart failure, अस्थमा, कैंसर, और तंत्रिका या मांसपेशी रोग, और यह अंतिम चरण की गुर्दे की बीमारी और अधिग्रहीत प्रतिरक्षा कमी सिंड्रोम (एड्स) में भी आम है।.³

सांस लेने में तकलीफ सामान्य रूप से कैंसर वाले लोगों में आम है, लेकिन यह प्राथमिक फेफड़ों के कैंसर वाले लोगों में अधिक आम और गंभीर होती है (उन्नत फेफड़ों के कैंसर वाले 90% लोगों को प्रभावित करती है।.

उपशामक देखभाल has been defined as 'an approach that improves the quality of life of individuals and their families facing the problems associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual'.⁴ See separate article उपशामक देखभाल.

डिस्प्निया का कारण क्या है? (एटियोलॉजी)¹

सांस लेने की प्रेरणा और सांस की तकलीफ के लिए उत्तेजना काफी जटिल और बहु-कारक है:

• रक्त गैसों का मुख्य प्रेरक बल pCO है₂ rather than pO₂ (the exception being in COPD) although significant hypoxia can augment the hypercapnic drive.

• यांत्रिक उत्तेजनाएं जैसे कि फेफड़ों का खिंचाव और छाती की दीवार और डायाफ्राम से प्रोप्रीयोसेप्टिव इनपुट भी महत्वपूर्ण हैं।.

• फेफड़ों और छाती की दीवार में स्थित प्रोप्रीयोसेप्शन अतिरिक्त उत्तेजना प्रदान करता है।.

• ज्वर थैलेमस को उत्तेजित करता है और टैकीप्निया का कारण बन सकता है।.

• भावनाएँ (चिंता, डर, गुस्सा, आदि) और उत्तेजना की स्थिति भी श्वास को प्रभावित करती हैं।.

यह महत्वपूर्ण है कि संभावित रूप से प्रतिवर्ती कारणों को उन कारणों से अलग किया जाए जो स्थायी और अपरिवर्तनीय हैं।.

डिस्प्निया के कारण

मूल्यांकन¹

डिस्प्निया व्यक्तिपरक है और विशेष रूप से इन परिस्थितियों में, फेफड़ों के कार्य के वस्तुनिष्ठ मूल्यांकन, जिसमें रक्त गैस विश्लेषण और वायुमार्ग अवरोध शामिल हैं, के साथ खराब संबंध हो सकता है। इसमें सांस की कमी की धारणा और व्यक्ति की प्रतिक्रिया शामिल होती है, और चिंता महत्वपूर्ण रूप से योगदान कर सकती है। उपशामक देखभाल रोगियों में सांस की कमी का कोई सार्वभौमिक रूप से स्वीकृत माप नहीं है और कई पैमाने उपयोग में हैं, जिनमें से अधिकांश सांस की कमी के कार्यात्मक प्रभाव को देखते हैं।.⁵ Self-rating scales may be helpful in assessment and monitoring of response to treatment.¹

इतिहास

इसमें जानकारी शामिल होनी चाहिए:

• पहले से मौजूद या पूर्व-स्थितियां (सह-रुग्णताएं लक्षणों को बढ़ा सकती हैं)।.

• हाल के उपचार - जैसे, विकिरण चिकित्सा।.

• हाल में दवाओं में परिवर्तन।.

सांस फूलने के संबंध में प्रश्नों में शामिल होना चाहिए:

• शुरुआत की तेजी (धीमी और निरंतर बनाम अचानक) और समय का पाठ्यक्रम (तीव्र या दीर्घकालिक, रुक-रुक कर)।.

• संबंधित लक्षण - जैसे, खांसी, रक्तवमन, स्ट्राइडर, घरघराहट, दर्द, थकान।.

• व्यायाम के साथ संबंध।.

• उत्तेजक कारक - जैसे, मुद्रा, परिश्रम, पराग, भावना।.

• सरल दैनिक गतिविधियों पर प्रभाव - जैसे, बात करना, नहाना, शौचालय जाना, कपड़े पहनना, सोना।.

• देखभाल करने वालों की भूमिका।.

• घबराहट या चिंता के एपिसोड।.

• जीवन की गुणवत्ता पर प्रभाव और किसी भी मनोदशा में गड़बड़ी।.

• कोई ज्ञात राहत देने वाले कारक।.

परीक्षा

शामिल हैं:

• सांस लेने के प्रयास और प्रभावशीलता का मूल्यांकन करें (जैसे, सांस की गहराई, श्वसन के सहायक मांसपेशियों का उपयोग, स्राव का निष्कासन)।.

• मरीज को आराम करते हुए और, जहाँ उपयुक्त हो, चलते हुए या कोई छोटा कार्य करते हुए देखें।.

• चिंता की डिग्री का मूल्यांकन। छाती से सांस लेना (पेट से सांस लेने के विपरीत, डायाफ्राम का उपयोग करके) चिंता का संकेत हो सकता है।.

• हृदय की स्थिति (हृदय गति, लय, हृदय के शोर, हृदय विफलता के संकेत)।.

• संक्रमण, स्राव, एनीमिया या सायनोसिस के नैदानिक लक्षण।.

• ज्ञात रोग के आधार पर श्वसन प्रणाली की जांच, स्ट्राइडर और प्रगतिशील रोग के संकेतों की खोज।.

जांच

अनावश्यक जांच से बचें: रोग की अवस्था, जोखिम-लाभ अनुपात और रोगी और उनके परिवार की इच्छाओं पर विचार करें। प्राथमिक देखभाल में, गैर-तीव्र सांस की तकलीफ के लिए की जा सकने वाली जांचों में शामिल हैं:¹

• CXR.

• स्पाइरोमेट्री।.

• अतालता को बाहर करने के लिए ईसीजी।.

• एनीमिया को बाहर करने के लिए FBC।.

• पल्स ऑक्सीमेट्री।.

डिस्प्निया का प्रबंधन^{1 6 7}

प्रबंधन को सांस फूलने के किसी भी अंतर्निहित कारणों के उपचार को अनुकूलित करने से शुरू करना चाहिए, विशेष रूप से ब्रोंकोकंस्ट्रिक्शन।.

गैर-औषधीय उपचारों पर विचार किया जाना चाहिए, विशेष रूप से, स्थिति और श्वास तकनीकें, गतिशीलता सहायक उपकरण, और मांसपेशियों को मजबूत करना। सरल सहायक उपकरण, जैसे कि हाथ में पकड़ा जाने वाला पंखा, भी महत्वपूर्ण हैं।.

फार्माकोलॉजिकल उपचारों के लिए, यूरोपीय श्वसन सोसाइटी और अमेरिकी थोरैसिक सोसाइटी दोनों ने निष्कर्ष निकाला है कि ऑक्सीजन और ओपिओइड्स के अलावा अन्य फार्माकोलॉजिकल एजेंट्स के लिए कोई ठोस प्रमाण नहीं है।.

• हाइपोक्सिया वाले मरीजों के लिए ऑक्सीजन की एक स्पष्ट और स्वीकृत भूमिका है। हालांकि, हल्की या गैर-हाइपोक्सेमिक सांस की तकलीफ वाले मरीजों में, ऑक्सीजन से प्राप्त लाभ चिकित्सा वायु के समान होता है, और इसके उपयोग में कुछ सीमाएँ होती हैं (जैसे, सुरक्षा और लागत)।.

• हालांकि ओपिओइड्स सांस की तकलीफ को कम कर सकते हैं, उनके प्रभाव मामूली या छोटे होते हैं, और दीर्घकालिक उपयोग से उत्पन्न होने वाले संभावित मुद्दों (जैसे, सुरक्षा, सहनशीलता, निर्भरता, दुरुपयोग) के साथ-साथ आदर्श खुराक, टाइट्रेशन को निर्धारित किया जाना बाकी है।.

• कोक्रेन समीक्षाओं से प्राप्त साक्ष्य बेंजोडायजेपाइन्स के लिए कोई भूमिका नहीं दर्शाते हैं, सिवाय इसके कि यदि ओपिओइड्स विफल हो जाते हैं तो इसे द्वितीय या तृतीय पंक्ति के उपचार के रूप में उपयोग किया जा सकता है, क्योंकि लाभ का कोई समग्र साक्ष्य नहीं है और कुछ संभावित हानियों के साक्ष्य हैं।.

सामान्य

• जैसे ही परेशानी स्पष्ट हो, सांस की तकलीफ को संबोधित करने का प्रयास करें, बजाय इसके कि यह पूरी तरह से स्थापित हो जाए। सांस की तकलीफ के कारण या कारणों को स्थापित करने का प्रयास करें।.

• चिंता अनिवार्य रूप से लक्षण के साथ होती है और वर्तमान स्थिति और प्रबंधन विकल्पों को समझाकर इसे कम किया जा सकता है। चल रही आशंकाओं का पता लगाएं (घुटन, दम घुटने, नींद में मरने का डर आम है)। किसी को तीव्र रूप से परेशान रोगी के साथ रहना चाहिए ताकि आश्वासन और संभवतः ध्यान भटकाया जा सके। यदि अकेला छोड़ दिया जाए, तो एक कॉल बेल उपलब्ध होनी चाहिए।.

• Useful strategies include:
  

  • स्थिति - सबसे आरामदायक स्थिति आमतौर पर सहारे के साथ सीधा बैठना होता है।.

  • कमरे को ठंडा रखना।.

  • पंखे (हाथ में पकड़े या स्थिर) या खुली खिड़की से आने वाली हवा मनोवैज्ञानिक राहत प्रदान करने में मदद करती है।.

  • सांस लेने के व्यायाम और विश्राम विधियों का शिक्षण और उपयोग। सांस लेने का पुनः प्रशिक्षण, जिसे फिजियोथेरेपिस्ट या क्लिनिकल नर्स विशेषज्ञों द्वारा सिखाया जाता है।.

  • गैर-आवश्यक गतिविधियों को कम करने के लिए जीवनशैली में बदलाव को प्रोत्साहित करें, जबकि यथासंभव गतिशीलता और स्वतंत्रता बनाए रखने का प्रयास करें।.

  • सहनशीलता बढ़ाने और फिटनेस बनाए रखने के लिए सांस फूलने तक प्रयास करने के लिए प्रोत्साहित करें - यह व्यक्तियों के बीच काफी भिन्न होगा। फेफड़ों की पुनर्वास प्रक्रिया को अच्छी तरह से सहन किया जाता है और गंभीर सीओपीडी वाले कई रोगियों में लक्षणात्मक राहत प्रदान करता है। इसे तेजी से एक उपशामक सेटिंग में उपयोग किया जा रहा है।.⁸

  • आहार में संशोधन के साथ छोटे और बार-बार पेय और भोजन सबसे अच्छा सहन किया जाता है। कैंसर या अंतिम चरण के श्वसन रोग वाले मरीज अक्सर कचेक्सिया से पीड़ित होते हैं और एक आहार विशेषज्ञ से सलाह लेना सहायक हो सकता है।.

  • मुंह से सांस लेने से मुंह सूख जाता है और ऑक्सीजन बहुत सूखी होगी जब तक कि इसे नम नहीं किया गया हो, इसलिए मौखिक स्वच्छता पर ध्यान देना महत्वपूर्ण है।.

  • सुगंध चिकित्सा, सम्मोहन और एक्यूपंक्चर जैसी पूरक चिकित्सा कुछ रोगियों के लिए सहायक हो सकती हैं, लेकिन साक्ष्य आधार कमजोर है।.⁹

• एक कोक्रेन समीक्षा ने निष्कर्ष निकाला कि छाती की दीवार की कंपन, न्यूरो-इलेक्ट्रिकल मांसपेशी उत्तेजना, श्वास पुनःप्रशिक्षण और चलने के सहायक उपकरण रोग के उन्नत चरणों में सांस की तकलीफ को कम करने के लिए प्रभावी गैर-फार्माकोलॉजिकल हस्तक्षेप थे। एक्यूप्रेशर और एक्यूपंक्चर के लिए मिश्रित साक्ष्य थे, और विश्राम तकनीकों, परामर्श और मनोचिकित्सा के लिए अपर्याप्त साक्ष्य थे।.¹⁰

चिकित्सीय हस्तक्षेप

शारीरिक हस्तक्षेप से सांस की तकलीफ के कारण को कम करने या यहां तक कि उलटने में मदद मिल सकती है। रोगी द्वारा वांछित हस्तक्षेप की डिग्री भिन्न होगी और प्रबंधन निर्णय उनके और उनके परिवारों के साथ किए जाने चाहिए। संभावित घटनाओं पर चर्चा करने से रोगियों को उनके भविष्य की देखभाल के बारे में महत्वपूर्ण, सूचित निर्णय लेने में मदद मिल सकती है, जैसे कि आपातकालीन अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता, कृत्रिम वेंटिलेशन का उपयोग और संक्रमण का आक्रामक उपचार।.

प्राथमिक देखभाल
डिस्प्निया के प्रतिवर्ती या आंशिक रूप से प्रतिवर्ती कारणों का उपचार। उदाहरण के लिए:

• अस्थमा, सीओपीडी, हृदय विफलता के उपचार का अनुकूलन।.

• संक्रमण से सांस लेने में कठिनाई बढ़ जाएगी और संक्रमण का उपचार उन मामलों में सुधार करेगा जहां रोगी पूरी तरह से अंतिम अवस्था में नहीं है।.

माध्यमिक देखभाल
Refer to secondary care, where appropriate, for:

• रक्त आधान - anaemia can exacerbate dyspnoea on exertion, and blood transfusion can be justified on this basis. One study looking at practice in six British hospices found that patients received blood transfusions in about 6% of all hospice admissions.¹¹

• Treatment of the underlying disease - for example:
  

  • प्लूरल इफ्यूजन टैपिंग - for recurrent effusion, pleurodesis is often effective, but it is a painful procedure. Some centres are pioneering the use of implantable access devices for recurrent tapping.¹²

  • असाइटिस टैपिंग can relieve pressure on the diaphragm and improve ventilation.

  • सुपीरियर वेना कावा (SVC) रुकावट can arise from compression of the SVC by mediastinal tumour. In three quarters of cases it is from primary lung tumours but intraluminal thrombosis may also occur. There is dyspnoea and gross venous congestion and oedema of the head, neck and upper limbs. High-dose steroids with radiotherapy or chemotherapy may help. Dilatation, stenting and anticoagulants may also be tried.

  • ट्यूमर श्वासनली या ब्रांकस पर दबाव डाल सकता है, जिससे एक खंड या पूरे फेफड़े का पतन हो सकता है। उपचारों में स्टेरॉयड, बाहरी रेडियोथेरेपी, कीमोथेरेपी (फेफड़े के छोटे-कोशिका कैंसर के लिए) और एंडोब्रोंकियल उपचार जैसे लेजर, रेडियोथेरेपी, स्टेंटिंग, क्रायोथेरेपी और गुब्बारा फैलाव शामिल हैं।.

• Emergencies such as फुफ्फुसीय एम्बोलिज्म और pneumothorax may justify admission to hospital for active treatment.

दवाएं

कुछ स्थितियों में, शारीरिक हस्तक्षेप संभव नहीं हो सकता है। यह विशेष रूप से न्यूरोमस्कुलर रोग के लिए सच है। फिर भी, दवाएं (ऑक्सीजन सहित) लक्षणों को कम करने में उपयोगी हो सकती हैं।.

ओपिएट्स
डिस्प्निया के उपशमन के लिए मॉर्फिन के उपयोग के प्रति संकोच आम है, विशेष रूप से गैर-घातक रोगों (विशेष रूप से सीओपीडी) में, श्वसन अवसाद का कारण बनने के डर से। मौखिक और परेंटेरल ओपिएट्स को अच्छे लक्षण राहत प्रदान करने के रूप में व्यापक रूप से स्वीकार किया जाता है, और महत्वपूर्ण श्वसन अवसाद का जोखिम नगण्य प्रतीत होता है।.^{13 14}

• मौखिक मॉर्फिन का व्यापक रूप से डिस्प्निया को प्रबंधित करने के लिए उपयोग किया जाता है, हालांकि इसके कार्य का तंत्र पूरी तरह से समझा नहीं गया है। डायमॉर्फिन के एंग्ज़ियोलिटिक और एंटीट्यूसिव प्रभाव इसे फेफड़ों के कैंसर के लिए आदर्श बनाते हैं।.

• विशेषज्ञों की राय है कि मौखिक मॉर्फिन का उपयोग डाइस्प्निया के प्रबंधन के लिए सुरक्षित रूप से किया जा सकता है, यहां तक कि सीओपीडी के साथ भी, यदि रोगी को कम खुराक पर शुरू किया जाता है, और इसे प्रतिक्रिया और दुष्प्रभावों के अनुसार समायोजित किया जाता है। जो मरीज पहले से मॉर्फिन नहीं ले रहे हैं, उन्हें 5 मिलीग्राम की खुराक 4 घंटे के अंतराल पर/आवश्यकतानुसार शुरू करनी चाहिए। जो पहले से ही मॉर्फिन पर हैं, चाहे दर्द के लिए हो या डाइस्प्निया के लिए, उनकी कुल खुराक को 30% से 50% तक बढ़ाने की आवश्यकता हो सकती है।.

• जब मौखिक मार्ग उपलब्ध नहीं होता है, तो निरंतर त्वचा के नीचे जलसेक द्वारा प्रशासन स्वीकार्य है। इसे बेंजोडायजेपाइन के साथ मिलाया जा सकता है। नेबुलाइज्ड ओपिएट्स का उपयोग अनुशंसित नहीं है।.

• अत्यधिक श्वास कष्ट और तनाव में, अंतःशिरा या त्वचीय रूप से डायमॉर्फिन का उपयोग अक्सर मौखिक मार्ग की तुलना में अधिक तेजी से राहत के लिए किया जाता है।.

• जहां आवश्यक हो, वहां एंटी-इमेटिक्स और जुलाब के सहवर्ती उपयोग पर विचार करें।.

एंग्ज़ियोलिटिक्स
There is as much reason to be cautious about respiratory depression with benzodiazepines as with opiates but they are commonly used to treat dyspnoea in palliative care. There is no evidence for a beneficial effect of benzodiazepines for the relief of dyspnoea associated with cancer or COPD.² However, guidelines continue to recommend their use for reducing anxiety associated with breathlessness, as they reduce the hypoxic or hypercapnic ventilatory responses, and the emotional response to dyspnoea.

डायजेपाम, लोराज़ेपाम और मिडाज़ोलम का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है। चयन अंतिम बीमारी के चरण, चिंता की गंभीरता, और वांछित प्रभाव की शुरुआत पर निर्भर करता है। लोराज़ेपाम को सबलिंगुअली (0.5 मि.ग्रा. 4-6 घंटे में) दिया जा सकता है; मिडाज़ोलम आमतौर पर सबक्यूटेनियसली (5-20 मि.ग्रा. 24 घंटे में) उपयोग किया जाता है।.

त्रिसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट्स और चयनात्मक सेरोटोनिन रीअपटेक इन्हिबिटर्स (SSRIs) सहायक हो सकते हैं, विशेष रूप से पैनिक अटैक्स के लिए।.

ऑक्सीजन थेरेपी
The role of oxygen therapy for palliation of dyspnoea is unclear, and there is as yet no convincing evidence of benefit.^{15 16}

• वर्तमान में सिफारिशें सुझाव देती हैं कि ऑक्सीजन का उपयोग केवल वहीं किया जाना चाहिए जहां रोगी को हाइपोक्सिक दिखाया गया हो।.

• किसी व्यक्ति की ऑक्सीजन थेरेपी की आवश्यकता का नैदानिक मूल्यांकन किया जाना चाहिए, जिसमें ऑक्सीजन उपयोग से संभावित जोखिम शामिल हैं (उदाहरण के लिए, घर में धूम्रपान करने वाला)। प्राथमिक देखभाल में शॉर्ट-बर्स्ट ऑक्सीजन थेरेपी का परीक्षण शुरू किया जा सकता है, अधिमानतः विशेषज्ञ से चर्चा के बाद, और इसे व्यक्ति की आवश्यकताओं के अनुसार अनुकूलित किया जाना चाहिए। शॉर्ट-बर्स्ट ऑक्सीजन थेरेपी को 2 लीटर/मिनट पर शुरू किया जाना चाहिए, उपचार की प्रारंभिक अवधि 15 से 30 मिनट के बीच होनी चाहिए (हालांकि अन्य लोग लाभ महसूस होने तक जारी रखने का सुझाव देते हैं)।.

• मरीज़ की पसंद और आराम के लिए या तो मास्क या नासल कैनुला उपयुक्त हो सकते हैं।.

श्वसन स्राव
प्रथम-पंक्ति उपचार हायोसीन ब्यूटिलब्रोमाइड 20 मिलीग्राम सबक्यूटेनियसली आवश्यकतानुसार जीवन के अंतिम चरणों में प्रति घंटा है। ग्लाइकोपाइरोनियम ब्रोमाइड 200 माइक्रोग्राम 6 से 8 घंटे के अंतराल पर आवश्यकतानुसार और हायोसीन हाइड्रोब्रोमाइड 400 माइक्रोग्राम 2 घंटे के अंतराल पर अन्य विकल्प हैं।.

दुश्वास की जटिलताएँ¹

• थकान, भूख में कमी, दर्द, पसीना, अनिद्रा।.

• चिंता, अवसाद, क्रोध, असहायता, अकेलापन, अंतरंगता के मुद्दे।.

• खाने में कठिनाइयाँ, स्नान करने में समस्याएँ, संचार में समस्याएँ, गतिशीलता में कमी।.

• सामाजिक अलगाव, परिवार में भूमिका का परिवर्तन, रोजगार, वित्तीय।.