प्राथमिक देखभाल में प्रस्तुत होने वाला हृदय संबंधी छाती का दर्द

It is often difficult to be certain as to whether chest pain is of cardiac or non-cardiac cause. A full history should be taken from the patient to assess the need for either immediate hospital admission or urgent hospital referral. Any doubt should lead to referral to secondary care for further assessment, either to the local chest pain clinic or urgent hospital admission.

अलग-अलग लेखों पर भी देखें सीने में दर्द और हृदय संबंधी इतिहास और परीक्षण.

त्वरित पहुंच छाती दर्द क्लीनिक ने हृदय रोग के उच्च जोखिम वाले लोगों में घटना एनजाइना के निदान में सुधार किया है, लेकिन गलत निदान की दरें उच्च हैं और हाल के एक अध्ययन से पता चला है कि बाद के फॉलो-अप में सभी हृदय घटनाओं में से एक तिहाई उन लोगों में हुई जिनका निदान गैर-हृदय छाती दर्द के रूप में किया गया था।.¹ जीपी आमतौर पर छाती के दर्द का निदान करने के लिए वर्तमान परामर्श की तुलना में रोगी के व्यवहार के अपने पिछले अनुभव के साथ-साथ पाठ्यपुस्तक मानदंडों का उपयोग करते हैं।.²

Assessment for possible acute coronary syndrome (ACS)³

• दर्द का इतिहास, किसी भी हृदय संबंधी जोखिम कारकों, इस्केमिक हृदय रोग का इतिहास और किसी भी पूर्व उपचार, और छाती के दर्द के लिए पूर्व जांच पर विचार करें।.

• Symptoms that may indicate कार्डियोजेनिक शॉक include:

  • छाती में दर्द और/या अन्य क्षेत्रों (जैसे, हाथ, पीठ या जबड़ा) में 15 मिनट से अधिक समय तक बना रहता है।.

  • Chest pain with nausea and vomiting, marked sweating and/or breathlessness, or haemodynamic instability.

  • नया शुरू हुआ सीने में दर्द, या स्थिर एनजाइना में अचानक गिरावट, जिसमें बार-बार दर्द होता है जो थोड़े या बिना किसी प्रयास के अक्सर होता है और अक्सर 15 मिनट से अधिक समय तक रहता है।.

• ग्लिसरिल ट्रिनाइट्रेट (GTN) की प्रतिक्रिया का उपयोग निदान के लिए नहीं किया जाना चाहिए और लक्षणों का मूल्यांकन पुरुषों और महिलाओं या विभिन्न जातीय समूहों में अलग-अलग नहीं किया जाना चाहिए।.

• जिन मरीजों को पहले से एनजाइना है, उन्हें सलाह दी जानी चाहिए कि जब एनजाइना का दौरा पड़े, तो उन्हें:⁴

  • Stop what they are doing and rest.

  • निर्देशानुसार GTN स्प्रे या टैबलेट का उपयोग करें।.

  • Take a second dose of GTN after five minutes if the pain has not eased.

  • Take a third dose of GTN after a further five minutes if the pain has still not eased.

  • यदि दर्द शुरू होने के 15 मिनट बाद (अर्थात् दर्द शुरू होने के 15 मिनट बाद) दर्द कम नहीं हुआ है, या यदि दर्द बढ़ रहा है या व्यक्ति अस्वस्थ है, तो आपातकालीन एम्बुलेंस के लिए कॉल करें।.

महामारी विज्ञान

• कोरोनरी हृदय रोग यूके में मृत्यु का मुख्य कारण बना हुआ है और इन मौतों में से पांचवां हिस्सा सेवानिवृत्ति की उम्र से पहले होता है।.

• The main risk factors are smoking, hypertension, hyperlipidaemia, diabetes and obesity.

प्रस्तुति

पूर्ण हृदय संबंधी मूल्यांकन आवश्यक है (अलग लेख देखें हृदय संबंधी इतिहास और परीक्षण).

• हृदय इस्कीमिया के कारण होने वाला सीने का दर्द आमतौर पर रेट्रोस्टर्नल या एपिगैस्ट्रिक होता है, जो कसने और दबाने वाला होता है, और यह हाथों, कंधों, गर्दन या जबड़े तक फैल सकता है।.

• महाधमनी विच्छेदन आमतौर पर दर्द को फाड़ने की गुणवत्ता के साथ होता है; पेरीकार्डिटिस और फुफ्फुसीय दर्द प्रेरणा (प्ल्यूरिटिक) पर बदतर होते हैं और इसोफेगल रिफ्लक्स दर्द में जलन की गुणवत्ता होती है।.

• हृदय इस्कीमिया का दर्द आमतौर पर रेट्रोस्टर्नल होता है।.

• स्थिर एनजाइना यदि छाती में असुविधा या सांस की तकलीफ प्रयास, भावना, भोजन या ठंडे मौसम से जुड़ी हो, लक्षण आराम और/या जीटीएन से राहत पाते हों और कोरोनरी धमनी रोग के एक या अधिक जोखिम कारक मौजूद हों, तो यह संभावना है।.⁴

• In patients with ACS:
  

  • सीने में दर्द पसीना, मतली, उल्टी, सांस लेने में कठिनाई, थकान, और/या धड़कन के साथ जुड़ा हो सकता है।.

  • Shortness of breath may be the main symptom of cardiac ischaemia, associated with angina pain, or a symptom of heart failure.

  • Atypical presentations are common (especially in women, older men, people with diabetes, and people from ethnic minorities) - eg, abdominal discomfort or jaw pain; elderly patients may present with altered mental state.

• संभावित हृदय संबंधी छाती के दर्द वाले किसी भी रोगी का मूल्यांकन धूम्रपान का इतिहास, हृदय रोग का पिछला इतिहास और सहवर्ती रोगों को शामिल करना चाहिए, विशेष रूप से मधुमेह, उच्च रक्तचाप और उच्च लिपिड स्तर।.

परीक्षा

• कई मरीजों की जांच के परिणाम पूरी तरह से सामान्य होंगे। हालांकि, एक संपूर्ण हृदय संबंधी जांच आवश्यक है।.

• हमेशा नाड़ी की दर और लय, रक्तचाप की जाँच करें, हृदय ध्वनियों को सुनें (सुनिश्चित करें कि कोई फुफकार नहीं है - जैसे, महाधमनी स्टेनोसिस एनजाइना के साथ प्रस्तुत हो सकता है) और छाती (हृदय विफलता के संकेतों को बाहर करने के लिए)।.

• गैर-हृदय संबंधी छाती के दर्द का सुझाव देने वाले निष्कर्षों पर विचार करें - जैसे, छाती की दीवार की कोमलता, पेप्टिक अल्सर के कारण उपरी पेट की कोमलता, और निमोनिया से संबंधित फोकल फेफड़े के संकेत।.

Differential diagnosis of chest pain

छाती में दर्द के मुख्य कारणों में शामिल हैं:

• एनजाइना, ACS (शामिल मायोकार्डियल इन्फार्क्शन).

• Acute pericarditis.

• निमोनिया, फुफ्फुसीय एम्बोलिज्म, pneumothorax.

• गैस्ट्रो-इसोफेगल रिफ्लक्स, ग्रासनली ऐंठन.

• पेप्टिक अल्सर रोग.

• पित्ताशय की पथरी, पित्ताशय की सूजन.

• तीव्र अग्नाशयशोथ.

• छाती की दीवार का दर्द - जैसे, टीट्ज़ सिंड्रोम, trauma, दाद, rib secondaries, ऑस्टियोपोरोसिस.

• महाधमनी विच्छेदन.

• चिंता, अवसाद.

जांच

रोगी की नैदानिक स्थिति और मायोकार्डियल इंफार्क्शन के किसी भी संदेह के आधार पर, रोगी को किसी भी जांच से पहले तुरंत अस्पताल में स्थानांतरित करने की आवश्यकता हो सकती है।.

• छाती के दर्द के गैर-हृदय कारणों को बाहर करने के लिए जांच की आवश्यकता हो सकती है - जैसे, सीएक्सआर (निमोनिया), पेट का अल्ट्रासाउंड (पित्ताशय की पथरी), सीरम एमाइलेज (तीव्र अग्नाशयशोथ)।.

• प्रारंभिक रक्त जांच में कार्डियक एंजाइम्स, उपवास लिपिड्स, उपवास ग्लूकोज और एफबीसी शामिल हैं (एनीमिया को बाहर करने के लिए, और उच्च श्वेत रक्त कोशिका गणना निमोनिया का सुझाव दे सकती है)।.

• आराम करते समय ईसीजी - आराम की स्थिति में ईसीजी का कोरोनरी हृदय रोग के मूल्यांकन में सीमित महत्व होता है, लेकिन यह तीव्र मायोकार्डियल इंफार्क्शन के लिए अत्यधिक विशिष्ट हो सकता है।.⁵

• CXR - यह हृदय विफलता की उपस्थिति या एक वैकल्पिक निदान का मूल्यांकन करने में उपयोगी हो सकता है - जैसे, महाधमनी धमनीविस्फार, निमोनिया, पसली फ्रैक्चर, पसली द्वितीयक या ऑस्टियोपोरोसिस।.

• व्यायाम सहनशीलता परीक्षण ज्ञात कोरोनरी धमनी रोग के बिना लोगों के लिए स्थिर एनजाइना का निदान करने या बाहर करने के लिए उपयोग नहीं किया जाना चाहिए।.³ अलग लेख देखें स्थिर एनजाइना एनजाइना के निदान पर आगे चर्चा के लिए।.

• प्रस्तुति के आधार पर, आगे की जांचों में इकोकार्डियोग्राम, कोरोनरी एंजियोग्राफी, वी/क्यू स्कैन या पल्मोनरी एंजियोग्राफी (पल्मोनरी एम्बोलस), सीटी एओर्टोग्राफी (एओर्टिक डिसेक्शन) या ऊपरी जठरांत्र एंडोस्कोपी (गैस्ट्रो-ओसोफेगल रिफ्लक्स रोग, पेप्टिक अल्सर) शामिल हो सकते हैं।.

नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थ एंड केयर एक्सीलेंस (NICE) मार्गदर्शन सिफारिश करता है कि इमेजिंग परीक्षणों का क्रम रोगी के कोरोनरी धमनी रोग के जोखिम द्वारा निर्धारित किया जाए। कोरोनरी धमनी रोग की पूर्व-परीक्षण संभावना उम्र, लिंग, जोखिम कारक और लक्षण विशेषताओं का उपयोग करती है:⁶

• जिन रोगियों में कोरोनरी धमनी रोग की पूर्व-परीक्षण संभावना 10-29% होती है, उन्हें प्रारंभ में जांचा जाता है कोरोनरी धमनी कैल्शियम स्कोरिंग सीटी का उपयोग करते हुए।.

• सीटी कोरोनरी एंजियोग्राफी उन मरीजों में की जाती है जिनका कैल्शियम स्कोर 1-400 के बीच होता है, ताकि यह निर्धारित किया जा सके कि कोई कोरोनरी स्टेनोसिस है या नहीं।.

• जिन रोगियों में 30-60% जोखिम होता है, उन्हें प्रारंभ में प्रवाह सीमित करने वाली कोरोनरी बीमारी का निदान करने के लिए कार्यात्मक कार्डियक इमेजिंग के साथ जांचा जाता है।.

• इनवेसिव कोरोनरी एंजियोग्राफी, एक प्रथम-पंक्ति जांच के रूप में, उन लक्षणात्मक रोगियों के लिए आरक्षित है जिनमें कोरोनरी धमनी रोग की पूर्व-परीक्षण संभावना 61-90% है जब पुनर्वास एक उपचार विकल्प है।.

Referral to chest pain clinics

• जिन मरीजों को तुरंत अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता नहीं होती है, उनके लिए छाती दर्द क्लीनिक निदान की तेजी से पुष्टि, उपचार की शुरुआत, और जहां उपयुक्त समझा जाता है, आगे की जांच और हस्तक्षेप की सुविधा प्रदान करते हैं।.

• रोगियों को समझना चाहिए कि आगे की जांच से अधिक आक्रामक उपचार की सिफारिश हो सकती है।.