विस्तृत जटिल टैकीकार्डियास

पृष्ठभूमि

टैकीकार्डिया को प्रति मिनट 100 से अधिक धड़कनों (bpm) की हृदय गति के रूप में परिभाषित किया जाता है।.

• विस्तृत कॉम्प्लेक्स टैकीकार्डिया में QRS कॉम्प्लेक्स 120 ms से अधिक लंबा होता है (ECG पर तीन छोटे वर्ग)।.¹

चौड़ा QRS कॉम्प्लेक्स या तो निलय की चालन प्रणाली के ठीक से काम न करने (बंडल ब्रांच ब्लॉक) के कारण होता है, या विद्युत परिपथ के एट्रियोवेंट्रिकुलर (AV) नोड को सही ढंग से शामिल न करने के कारण। चौड़े कॉम्प्लेक्स वाली टैकीकार्डिया का उद्गम निलय या निलय के ऊपर के भागों से हो सकता है।.

कारण विज्ञान

• वेंट्रिकुलर टैकीकार्डिया (VTs).

• सुप्रावेंट्रिकुलर मूल की वाइड-कॉम्प्लेक्स टैकीकार्डिया:

  • With aberrant conduction or ventricular pre-excitation, any सुप्रावेंट्रिकुलर टैकीकार्डिया (SVT) may present as a broad complex tachycardia and mimic VT.

  • असामान्य चालन के साथ आलिंद टैकीकार्डिया:

    • असामान्य चालन आमतौर पर बाएँ या दाएँ बंडल शाखा अवरोध के रूप में प्रकट होता है, और यह अवरोध टैकीकार्डिया से पहले भी मौजूद हो सकता है।.

    • यह दर-संबंधी कार्यात्मक ब्लॉक हो सकता है, जो तब होता है जब आलिंद आवेग किसी बंडल शाखा के सामान्य रूप से संचालित होने के लिए बहुत तेज़ी से पहुँचते हैं।.

  • वोल्फ-पार्किंसन-व्हाइट सिंड्रोम: वोल्फ़-पार्किन्सन-व्हाइट सिंड्रोम में, आलिंद आवेग सहायक मार्ग से होकर संचरित होते हैं। इससे तीव्र चालन संभव हो सकता है और परिणामस्वरूप चौड़े QRS कॉम्प्लेक्स के साथ निलय की दर बहुत तेज़ हो सकती है। कभी-कभार दिखने वाले सामान्य कॉम्प्लेक्स और फ्यूज़न बीट्स को छोड़कर, QRS पैटर्न काफ़ी स्थिर रहता है।.

  • एट्रियल फाइब्रिलेशन: यदि पहले से बंडल ब्रांच ब्लॉक हो या असामान्य चालन हो, तो इससे वाइड-कॉम्प्लेक्स टैकीकार्डिया हो सकती है।.

प्रस्तुति

यदि रोगी की आयु 35 वर्ष से अधिक है और उसे कोरोनरी हृदय रोग या कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर का इतिहास है, तो व्यापक-कॉम्प्लेक्स टैकीकार्डिया का वेंट्रिकुलर उद्गम होने की संभावना है।.

लक्षण

• अतालता के स्रोत के बजाय उसके रक्तगतिकीय प्रभावों पर निर्भर करें।.

• VT से पीड़ित कुछ मरीज़ों की हालत गंभीर रूप से बिगड़ी हुई नहीं होती, लेकिन उन्हें चक्कर आना, दिल की धड़कन तेज़ होना, बेहोशी, सीने में दर्द या हृदय विफलता जैसे लक्षण हो सकते हैं।.

• SVT और खराब वेंट्रिकुलर कार्यक्षमता वाले कुछ मरीज़ हेमोडायनामिक पतन की स्थिति में आ सकते हैं।.

संकेत

• वीटी में लय नियमित या लगभग नियमित होती है।.

• स्पष्ट रूप से अनियमित लय का सबसे संभावित कारण एट्रियल फ़िब्रिलेशन है, जिसमें असामान्य चालन या प्री-एक्साइटेशन शामिल हो सकता है।.

• एट्रियोवेंट्रिकुलर डिसोसिएशन के नैदानिक प्रमाण—अर्थात् जुगुलर शिरापरक नाड़ी में कैनन तरंगें या पहली हृदय ध्वनि की बदलती तीव्रता—वेंट्रिकुलर टैकीकार्डिया (VT) का संकेत देते हैं।.

• शारीरिक लक्षण टैकीकार्डिया के रक्तगतिकीय प्रभावों के अनुसार भी अलग-अलग होंगे।.
  

विभेदक निदान

ईसीजी के विभेदक निदान में वीटी, कार्यात्मक एबरेशन के साथ एसवीटी, पहले से मौजूद बंडल ब्रांच ब्लॉक, इंट्रावेंट्रिकुलर चालन विकार और प्री-एक्साइटेशन शामिल हैं।.¹

वेंट्रिकुलर

• नियमित:

  • मोनोमॉर्फिक वीटी।.

  • फैसिक्युलर टैकीकार्डिया।.

  • दाएँ निलय के बहिर्वाह मार्ग की टैकीकार्डिया।.

• अनियमित:

  • Torsades de pointes tachycardia.

  • पॉलीमॉर्फिक वीटी।.

सुप्रावेंट्रिकुलर

• असामान्य चालन के साथ बंडल ब्रांच ब्लॉक।.

• प्री-एक्साइटेशन के साथ एट्रियल टैकीकार्डिया।.

जांच

ECG²

• आमतौर पर इसमें मोनोमॉर्फिक QRS कॉम्प्लेक्स दिखाई देते हैं, जैसा कि सस्टेन्ड VT के अधिकांश सामान्य रूपों में देखा जाता है।.

• QRS कॉम्प्लेक्स का आकार असामान्य है और इसकी अवधि लंबी है (आमतौर पर >0.12 सेकंड)। सामान्यतः, QRS कॉम्प्लेक्स की अवधि जितनी लंबी होती है, VT होने की संभावना उतनी ही अधिक होती है (विशेषकर यदि >0.16 सेकंड हो)। टैकीकार्डिया के दौरान QRS की आकृति में बदलाव भी वेंट्रिकुलर उत्पत्ति का संकेत देता है।.

• QRS कॉम्प्लेक्स से स्वतंत्र P तरंगों की उपस्थिति के माध्यम से AV डिसोसिएशन का प्रमाण आम है, लेकिन हमेशा मौजूद नहीं होता।.

• दर: आमतौर पर 120-300 बीपीएम।.

• लय: नियमित या लगभग नियमित, जब तक कि कैप्चर या फ्यूज़न बीट्स से प्रभावित न हो। स्पष्ट रूप से अनियमित लय का सबसे संभावित कारण AF है।.

• नैदानिक विशेषताएँ (इनकी अनुपस्थिति से VT की संभावना समाप्त नहीं होती):

  • कैप्चर बीट्स: AV डिसोसिएशन के दौरान साइनोएट्रियल नोड क्षणिक रूप से निलयों को ‘कैप्चर’ करता है; इससे बनने वाला QRS कॉम्प्लेक्स सामान्य अवधि का होता है।.

  • फ्यूज़न बीट्स: QRS कॉम्प्लेक्स, ट्रेस पर मौजूद सामान्य QRS और अन्य कॉम्प्लेक्स के बीच के होते हैं। ये तब होते हैं जब AV नोड से उत्पन्न सामान्य बीट, निलय से उत्पन्न बीट के साथ मिल जाती है।.

  • QRS समस्वरता: छाती के लीड्स में सभी QRS कॉम्प्लेक्स या तो मुख्यतः सकारात्मक होते हैं या नकारात्मक।.

प्रबंधन

पुनर्जीवन

• एबीसी को सहारा दें।.

• बुनियादी जीवन रक्षक सहायता और उन्नत जीवन रक्षक सहायता may be required. Give oxygen and gain venous access.

हालाँकि यह मुख्य रूप से एम्बुलेंस और अस्पताल में तत्काल देखभाल के लिए प्रासंगिक है, निम्नलिखित मार्गदर्शन पेरी-अरेस्ट टैकीकार्डिया के लिए रिससिटेशन काउंसिल के दिशानिर्देश से लिया गया है और जानकारी के लिए शामिल किया गया है:³

सभी अतालताओं के आकलन और उपचार में रोगी की स्थिति (स्थिर या अस्थिर) और अतालता की प्रकृति को ध्यान में रखा जाता है। अस्थिर रोगी में जीवन के लिए खतरा पैदा करने वाली विशेषताओं में शामिल हैं:

• शॉक: hypotension (for example, systolic blood pressure <90 mm Hg) and symptoms of increased sympathetic activity and reduced cerebral blood flow.

• सिंकॉप: मस्तिष्क में रक्त प्रवाह कम होना।.

• गंभीर हृदय विफलता: फुफ्फुसीय शोफ और/या बढ़ा हुआ जुगुलर शिरापरक दबाव।.

• मायोकार्डियल इस्कीमिया: सीने में दर्द (एंजाइना) या बिना दर्द के 12-लीड ईसीजी पर एक अलग निष्कर्ष के रूप में (साइलेंट इस्कीमिया)।.

जीवन के लिए संभावित रूप से घातक प्रतिकूल लक्षणों वाले अस्थिर रोगी में टैकीअरिदमिया के उपचार के लिए विद्युत कार्डियोवर्ज़न को प्राथमिकता दी जाती है। समकालिक कार्डियोवर्ज़न का प्रयास करने से पहले होश में रहने वाले रोगियों को एनेस्थीसिया या सेडेशन देना आवश्यक है।.

• To convert आलिंद या निलय की टैकीअरिदमिया, शॉक को इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ECG) की R वेव के साथ समकालिक होना चाहिए।.

• के लिए एट्रियल फाइब्रिलेशन: बढ़ते हुए स्तरों के बजाय, शुरुआत में ही डिफिब्रिलेटर की अधिकतम ऊर्जा पर एक समकालिक शॉक दें।.

• के लिए एट्रियल फ्लटर और paroxysmal supraventricular tachycardia: 70–120 जूल का प्रारंभिक झटका दें। इसके बाद ऊर्जा को चरणबद्ध तरीके से बढ़ाते हुए झटके दें।.

• के लिए वेंट्रिकुलर टैकीकार्डिया with a pulse: energy levels of 120-150 Joules for the initial shock. Consider stepwise increases if the first shock fails to achieve sinus rhythm.

यदि कार्डियोवर्ज़न से साइनस रिदम बहाल नहीं होता और रोगी अस्थिर बना रहता है, तो 10–20 मिनट में 300 mg एमियोडैरोन अंतःशिरा दें (या 20 मिनट में 10–15 mg/kg प्रोकेनामाइड दें) और विद्युत कार्डियोवर्ज़न का फिर से प्रयास करें। एमियोडैरोन की लोडिंग खुराक के बाद 24 घंटे में 900 mg का इन्फ्यूज़न दिया जा सकता है।.

यदि टैकीकार्डिया से पीड़ित रोगी स्थिर है (जीवन के लिए खतरा पैदा करने वाले कोई प्रतिकूल संकेत या लक्षण नहीं हैं) और उसकी स्थिति बिगड़ नहीं रही है, तो औषधीय उपचार संभव हो सकता है।.

हेमोडायनामिक अस्थिरता और बाएँ निलय का इजेक्शन अंश (LVEF) गंभीर रूप से कम होने वाले AF रोगियों में हृदय गति को तुरंत नियंत्रित करने के लिए एमियोडैरोन पर विचार करें। LVEF <40% वाले रोगियों में, हृदय गति 110 bpm से कम करने के लिए बीटा-ब्लॉकर की न्यूनतम खुराक देने पर विचार करें। आवश्यकता होने पर डिगॉक्सिन जोड़ें।.

पूर्वानुमान

Monomorphic VT usually occurs after मायोकार्डियल इन्फार्क्शन and is a sign of extensive myocardial damage; there is a high mortality, often resulting from impaired ventricular function.