अमेरिकी ट्रिपैनोसोमियासिस

समानार्थी: चागास रोग, दक्षिण अमेरिकी निद्रा रोग

कारण विज्ञान

यह रोग परजीवी के संक्रमण के कारण होता है Trypanosoma cruzi. यह ट्रिपैनोसोम्स के एक वर्ग का हिस्सा है जिसे स्टर्कोरारिया कहा जाता है क्योंकि यह रोग इसके अकशेरुकी वाहक के मल द्वारा फैलता है। यह इसे मानव रोगों में अद्वितीय बनाता है (अन्य ट्रिपैनोसोम्स लार द्वारा फैलते हैं (सालिवारिया वर्ग) - जिसमें अफ्रीकी ट्रिपैनोसोम्स शामिल हैं जैसे Trypanosoma brucei). T. cruzi कई स्तनधारियों के साथ-साथ मनुष्यों को प्रभावित कर सकता है, लेकिन अन्य कशेरुकियों को नहीं। इसके जीवन चक्र के 4 चरण होते हैं:

• यह trypomastigote यह परजीवी का संक्रामक फ्लैजेलम रूप है जो स्तनधारी मेज़बान के रक्त में (रक्त ट्राइपोमास्टिगोट) और वाहकों के पाचन और मूत्र मार्ग के अंतिम भाग में पाया जाता है।.

• यह epimastigote कीट वाहक में और अकोशिकीय संस्कृति माध्यम में परजीवी का प्रजनन रूप है।.

• यह amastigote कशेरुकी मेज़बान में परजीवी का अंतःकोशिकीय प्रजनन रूप होता है।.

• यह spheromastigote वेक्टर के पेट में पाया जाता है। यह पुनरुत्पादन करने में असमर्थ है और इसके पास एक छोटा स्वतंत्र फ्लैजेलम है।.

प्रसारण

संक्रमण रेडुविड कीड़ों के संक्रमित मल के संपर्क में आने से होता है (जिन्हें चुंबन कीड़े, हत्यारे कीड़े, या शंकु-नाक वाले कीड़े के रूप में जाना जाता है) जब वे भोजन के दौरान या तुरंत बाद मेज़बान पर मल और मूत्र छोड़ते हैं। ये तब शरीर में प्रवेश करते हैं जब घर्षण, श्लेष्मा, या संयुग्मन में रगड़ा जाता है। यह रक्त आधान और जन्मजात रूप से भी प्राप्त किया जा सकता है।.¹

रोगजनन

रोगजनक प्रक्रिया की विशेषता एक सूजन प्रतिक्रिया, कोशिकीय घाव और फिर फाइब्रोसिस द्वारा होती है। यह हृदय, अन्नप्रणाली और बृहदान्त्र को सबसे गंभीर रूप से प्रभावित करता है। यह जो कार्डियोमायोपैथी उत्पन्न करता है, उसमें फाइब्रोसिस का उच्च स्तर होता है। सूजन प्रक्रिया का एक महत्वपूर्ण पहलू स्वायत्त डिनर्वेशन है। हृदय में संचालित प्रणाली भी नष्ट हो जाती है।.

महामारी विज्ञान

• यह दक्षिण अमेरिका और दक्षिण तथा दक्षिण-पश्चिमी अमेरिका में पाया जाता है।.

• अनुमान है कि लैटिन अमेरिका में 8 मिलियन लोग संक्रमित हैं T. cruzi.²

• मेक्सिको में वर्तमान में चागास रोग की महामारी है, जिसका भविष्य और उस देश में रक्त उत्पादों की सुरक्षा पर प्रभाव पड़ता है।.³⁴

• प्रचलन के मामले में काफी भिन्नता है और यात्रियों को अपने क्षेत्र के बारे में सलाह लेनी चाहिए।.

जोखिम कारक

• 80% संचरण कीट वाहक के माध्यम से होता है।.

• 5-20% रक्त आधान या प्रत्यारोपण द्वारा संचारित होते हैं।.

• संक्रमित भोजन या वाहक का सेवन अन्य स्तनधारियों में संभवतः अधिक महत्वपूर्ण है।.

• गर्भवती संक्रमित महिलाओं में से 2-10% में तीव्र और दीर्घकालिक दोनों रूपों में मातृ-भ्रूण संचरण हो सकता है।.

• स्तन के दूध के माध्यम से संचरण अत्यंत दुर्लभ है।.

प्रस्तुति

3 नैदानिक चरण होते हैं, जिन्हें तीव्र, गुप्त और दीर्घकालिक कहा जाता है:

तीव्र चरण

अंडकाल 7-10 दिन होता है लेकिन यदि संचरण रक्त आधान द्वारा हुआ हो तो यह 20-40 दिन हो सकता है। 90% रोगी लक्षणहीन होंगे - लेकिन, यदि पहचाना जाए, तो आमतौर पर ताजे स्मीयर में ट्राइपोमास्टिगोट्स की उपस्थिति से निदान किया जा सकता है।.²

तीव्र चरण की विशेषताएँ

• बुखार, सिरदर्द और मायल्जिया।.

• सामान्यीकृत लिम्फैडेनोपैथी 60% में होती है।.

• चेहरे या सामान्यीकृत सूजन।.

• दाने।.

• हेपेटोस्प्लेनोमेगाली, विशेष रूप से बच्चों में।.

• दस्त, उल्टी और भूख न लगना।.

• अन्य शास्त्रीय विशेषताओं में शामिल हैं:
  

  • एकतरफा नेत्रशोथ और आंख के चारों ओर सूजन, जिसे कहा जाता है रोमाना का संकेत, संक्रमण आँख के माध्यम से होने पर होता है। यह संक्रमण का एक विशेष लक्षण है और तीव्र मामलों में 20-50% में होता है।.

  • जहां त्वचा संक्रमण का द्वार होती है, एक कठोर, सूजी हुई त्वचा की घाव जिसे कहा जाता है chagoma देखा जाता है। कई चागोमा हो सकते हैं।.

  • ईसीजी असामान्यताओं में 30-80% मामलों में साइनस टैकीकार्डिया, लंबा पीआर अंतराल, टी-वेव परिवर्तन और कम क्यूआरएस वोल्टेज शामिल हैं।.

  • जन्मजात तीव्र संक्रमणों में बुखार, सूजन, मेटास्टेटिक चागोमास, दौरे, कंपकंपी, कमजोर रिफ्लेक्स, सांस रुकना और यकृत-प्लीहा वृद्धि होती है। ईसीजी सामान्यतः सामान्य होता है।.

  • मेनिन्जोएन्सेफलाइटिस शिशुओं और प्रतिरक्षा प्रणाली से कमजोर रोगियों में अधिक सामान्य है।.

गुप्त चरण

• गुप्त चरण तीव्र चरण के बाद आता है और 10-30 वर्षों तक रह सकता है।.

• रोगी लक्षणहीन हैं लेकिन सीरोलॉजी सकारात्मक है।.

दीर्घकालिक चरण

केवल लगभग 30% लोग गुप्त से दीर्घकालिक चरण में प्रगति करते हैं, लेकिन जो ऐसा करते हैं, उनके पास गंभीर रोगविज्ञान होता है जो घातक साबित हो सकता है:

हृदय संबंधी असामान्यताएँ उत्पन्न कर सकती हैं

• अतालता

• हृदय विफलता

• Thromboemboli

इससे लक्षण उत्पन्न होंगे जिनमें शामिल हैं:

• सीने में दर्द

• धड़कन

• चक्कर आना

• सिंकॉप

• श्वास कष्ट

रोगी जटिलताओं के साथ भी उपस्थित हो सकते हैं

• संभावित विशाल हृदय वृद्धि के साथ:
  

  • दीर्घकालिक संकुलनात्मक हृदय विफलता

  • दाहिने एट्रियल एपेंडेज में थ्रोम्बस

  • एपिकल एन्यूरिज्म

• मेगाओसोफेगस - जहां अन्नप्रणाली असामान्य पेरिस्टालिसिस के साथ फैल जाती है, जिससे निगलने में कठिनाई, उल्टी और एस्पिरेशन निमोनिया का खतरा होता है।.

• मेगाकोलन - कोलन का फैलाव जिसमें असामान्य पेरिस्टालिसिस होता है, जो मल अवरोध और इसके बाद आंतों के अवरोध या वॉल्वुलस का कारण बन सकता है।.

जांच

जिन रोगियों की स्मीयर रिपोर्ट सकारात्मक है, उन्हें पूरी चिकित्सा इतिहास, शारीरिक परीक्षण और 12 लीड ईसीजी (30-सेकंड की रिदम स्ट्रिप के साथ) कराना चाहिए।.⁵ यदि इससे कुछ स्पष्ट नहीं होता है, तो आगे की जांच की आवश्यकता नहीं है। इन्हें वार्षिक रूप से दोहराया जाना चाहिए। यदि कोई हृदय संबंधी असामान्यता पाई जाती है, तो 24 घंटे की एम्बुलेटरी ईसीजी मॉनिटरिंग, इकोकार्डियोग्राफी,⁶ और व्यायाम परीक्षण आयोजित किया जाना चाहिए। इसी तरह, यदि कोई गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल या न्यूरोलॉजिकल असामान्यताएं पाई जाती हैं, तो आगे की जांच आयोजित की जानी चाहिए।.

• तीव्र चरण में परजीवियों को सीधे देखना संभव हो सकता है:
  

  • गीले रक्त की तैयारी की माइक्रोस्कोपी के लिए कम से कम 100 क्षेत्रों का निरीक्षण आवश्यक है। गतिशील ट्रायपोमास्टिगोट्स देखे जा सकते हैं लेकिन यह बहुत अविश्वसनीय है।.²

  • सघनता विधियाँ पहचान दर को सुधार सकती हैं। इनमें पृथक सीरम का सेंट्रीफ्यूजिंग, बफी कोट परत की जांच या गीम्सा-रंजित मोटी फिल्में या लाल रक्त कोशिकाओं के लाइसिस के बाद अवसादन की जांच शामिल है।.

  • वेक्टर या हीमोकल्चर में परजीवी को बढ़ाने के अप्रत्यक्ष तरीके केवल 1-6 महीने के बाद परिणाम देते हैं और केवल विशेषज्ञ केंद्रों और अनुसंधान के लिए उपयोग किए जाते हैं।.

• छाती का एक्स-रे कार्डियोमेगली को प्रकट कर सकता है।.

• गुप्त और दीर्घकालिक चरणों में, सेरोलॉजी की आवश्यकता होती है।.

• पॉलीमरेज़ चेन रिएक्शन (पीसीआर), एंजाइम-लिंक्ड इम्यूनोसॉर्बेंट एसे (ईएलआईएसए), हीमाग्लूटिनेशन इनहिबिशन, कॉम्प्लीमेंट फिक्सेशन, इम्यूनोफ्लोरेसेंस और इम्यूनोग्लोबुलिन जी (IgG) के लिए अन्य परीक्षण उपलब्ध हैं।.⁷

• कम से कम 2 परीक्षणों का उपयोग करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि कई गलत सकारात्मक परिणाम होते हैं।.

• इन उन्नत परीक्षणों की उच्च रोग प्रसार वाले क्षेत्रों में आसानी से उपलब्धता नहीं हो सकती है।.

दीर्घकालिक चरण में, रोग की जटिलताओं की जांच करना भी महत्वपूर्ण है, उदाहरण के लिए:

ईसीजी (30-सेकंड लीड II रिदम स्ट्रिप के साथ) में परिवर्तन शामिल हैं

• दायां बंडल-ब्रांच ब्लॉक

• साइनोएट्रियल ब्लॉक

• असामान्य Q-तरंगें

• संभावित एवी ब्लॉक के साथ बायां पूर्वकाल हेमीब्लॉक

• वेंट्रिकुलर टैकीकार्डिया

• साइनस ब्रैडीकार्डिया

• प्राथमिक T-वेव परिवर्तन

इकोकार्डियोग्राम

• थ्रोम्बी, एन्यूरिज्म, हाइपोकाइनीसिया और डिसफंक्शन का पता लगाने के लिए आवश्यक।.

छाती का एक्स-रे

• छाती का एक्स-रे कार्डियोमेगाली और बाएं वेंट्रिकुलर विफलता के प्रमाण दिखा सकता है।.

विपरीत अध्ययन

• ग्रासनली और बृहदान्त्र के विस्तार की खोज में।.

प्रबंधन

सभी के लिए उपचार

• गंभीर तीव्र चरण में बिस्तर पर आराम की सलाह दी जाती है।.

• तीव्र चरण में, 60 दिनों के लिए बेंज़निडाज़ोल पसंद की दवा है।.²⁵⁸ यह ब्रिटिश नेशनल फॉर्मुलरी में सूचीबद्ध नहीं है और विशेषज्ञ सलाह प्राप्त की जानी चाहिए।.

• दुष्प्रभावों में चकत्ते, बुखार, मतली, परिधीय पॉलीन्यूराइटिस और ल्यूकोपेनिया शामिल हैं और इसके कारण उपचार को रोकने की आवश्यकता हो सकती है।.⁵

• समानांतर शराब डिसल्फिराम-प्रकार की प्रतिक्रिया का कारण बन सकती है।.

• यह 2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में 100% प्रभावी है, जबकि बड़े और तीव्र रूप से संक्रमित मामलों में 60-70% प्रभावी है।.

• अन्य नाइट्रोहेटरोसाइकिल दवा निफर्टिमॉक्स का भी उपयोग किया गया है, लेकिन यह यूके में लाइसेंस प्राप्त नहीं है।.

अन्य उपचार प्रस्तुति पर निर्भर करता है और इसमें शामिल हो सकता है

• किसी भी कारण से हृदय विफलता का उपचार।.

• थ्रॉम्बोसिस हृदय के दोनों पक्षों को समान आवृत्ति के साथ प्रभावित करता है। प्रोफिलैक्सिस पर विचार किया जाना चाहिए।.⁹

• मेनिन्जोएन्सेफलाइटिस के लिए एंटीकन्वल्सेंट्स, सेडेटिव्स और IV मैनिटोल की आवश्यकता होती है।.

• अतालता - एंटीअतालता दवाएं और/या एक पेसमेकर की आवश्यकता हो सकती है। एलोप्यूरिनॉल और इट्राकोनाज़ोल क्रोनिक चरण में ईसीजी परिवर्तनों को उलटने में प्रभावी हैं, जिसमें इट्राकोनाज़ोल नई असामान्यताओं की रोकथाम में अधिक प्रभावी है।.¹⁰

• मेगाओसोफेगस और मेगाकोलन के लिए विशेषज्ञ सर्जरी की आवश्यकता होती है।.¹¹

• हृदय प्रत्यारोपण एक विकल्प हो सकता है लेकिन केवल कुछ के लिए।.¹²

पुराने मामलों के लिए उपचार विकल्प

• पहले इसे लाइलाज माना जाता था, लेकिन हाल ही में बच्चों और 10 साल से कम समय से संक्रमित लोगों के लिए नाइट्रोहेटरोसाइकिल्स के साथ पुराने मामलों के इलाज की सलाह दी गई है। 50-60% का इलाज दर प्राप्त किया जाता है। परजीवी का उन्मूलन दीर्घकालिक समस्याओं को रोकने में मदद कर सकता है।.¹³

• अन्य एजेंटों की पुरानी बीमारियों के लिए जांच जारी है। अन्य उपचार प्रस्तुति की प्रकृति पर निर्भर करेंगे और ऊपर चर्चा किए गए उपचारों के समान होंगे।.

पूर्वानुमान

उपचार के बावजूद, संक्रमण के तीव्र चरण के कारण हुए नुकसान के कारण पूर्वानुमान अनिश्चित है। संक्रमित लोगों में से 25 से 30% को गंभीर और संभवतः घातक रोगविज्ञान होगा। मायोकार्डियल कार्यक्षमता पूर्वानुमान का एक महत्वपूर्ण संकेतक है।.¹⁴ मृत्यु के कारणों में शामिल हैं:

• कार्डियोमायोपैथी।.

• वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन के कारण अचानक हृदय मृत्यु 60%।.

• हृदय विफलता 25-30%।.

• मस्तिष्कीय या फुफ्फुसीय एम्बोलिज्म 10-15%।.

• अचानक मृत्यु अक्सर व्यायाम के बाद अतालता के कारण होती है।.

• मेगाकोलोन का वॉल्वुलस।.

• विशेष रूप से नवजात शिशुओं, बच्चों और विशेष रूप से एचआईवी से सह-संक्रमित लोगों में मायोकार्डिटिस या मेनिन्जोएन्सेफलाइटिस।.

पुरानी चागास रोग में, बाएं वेंट्रिकुलर कार्य का ह्रास, न्यूयॉर्क हार्ट एसोसिएशन वर्ग III/IV हृदय विफलता, कार्डियोमेगाली और गैर-स्थायी वेंट्रिकुलर टैकीकार्डिया सभी खराब परिणाम से जुड़े होते हैं।.¹⁵

रोकथाम

कोई प्रभावी टीका नहीं है, लेकिन निम्नलिखित रोकथाम में मदद कर सकते हैं:

• सुधरी हुई आवास व्यवस्था।.

• पर्यटक मिट्टी/फूस की झोपड़ियों से बच रहे हैं।.

• मच्छरदानी में कपड़े की छत होनी चाहिए ताकि वाहक मल की 'बारिश' को रोका जा सके।.

• कीटनाशक छिड़काव।.

• रक्त दाताओं और अंग दाताओं की जांच।.¹⁶

Chagas' disease exists only on the American continent. Poor people in rural areas are affected mostly. Their low-quality houses provide a haven for the triatomine bugs that transmit the disease. This is made worse by civil war forcing rural migrants, who are at risk of Chagas' disease, to move to urbanised areas.¹⁷ In the early 1980s, it was recognised that the only feasible way of controlling Chagas' disease would be through attacking the triatomine vector. Canisters, which release pyrethroid insecticidal fumes when lit, were developed for use by householders. Insecticidal paints for use by spray teams were also developed. In 1991, fumigant canisters were used in the 'Initiative for the Elimination of Chagas Disease' by Southern Cone Countries (Argentina, Bolivia, Brazil, Chile, Paraguay and Uruguay). By 2001, disease transmission had been halted in Uruguay, Chile and Brazil. Unfortunately, political unrest and civil war means funding is directed away from the much needed vector-control programmes in many areas, eg Colombia.¹⁷