लैंगरहैंस सेल हिस्टियोसाइटोसिस

लैंगरहैंस कोशिका हिस्टियोसाइटोसिस क्या है? (परिभाषा)¹

लैंगरहैंस सेल हिस्टियोसाइटोसिस (LCH) is one of the 'histiocytosis disorders', as defined by the Histiocyte Society. Langerhans' cell histiocytosis is caused by clonal expansion of myeloid precursors that differentiate into CD1a+/CD207+ cells in lesions that leads to a spectrum of organ involvement and dysfunction. The pathogenic cells are defined by constitutive activation of the MAPK signalling pathway.²

हालाँकि इसे पहले प्रतिरक्षा नियमन का विकार माना जाता था, अब इसे एक मज़बूत सूजनकारी घटक वाले डेंड्राइटिक कोशिका नियोप्लाज़्म के रूप में वर्णित किया जाता है।.³

पहले इसे बचपन की बीमारी माना जाता था, लेकिन अब यह समझा जाता है कि यह अक्सर वयस्कता में भी प्रकट होती है।.

LCH की नैदानिक अभिव्यक्तियाँ बहुत भिन्न होती हैं—अपने आप ठीक हो जाने वाले एकल-अंग रोग से लेकर व्यापक और आक्रामक रोग तक, जिसमें मृत्यु दर 10–20% होती है।.⁴ LCH may affect one or many organs. If only one organ or system is involved, this is referred to as single-system LCH (SS-LCH) and has the best prognosis. If two or more organs or systems are involved, this is referred to as multisystem LCH (MS-LCH). MS-LCH is then stratified into low risk, high risk and very high risk, depending on whether any 'risk organs' are affected at diagnosis (haematopoietic system, liver and/or spleen) and by initial response to standard treatment regimes.

लैंगरहैंस सेल हिस्टियोसाइटोसिस कितना आम है? (महामारी विज्ञान)^{3 4}

• LCH एक दुर्लभ बीमारी है, जो बच्चों में अधिक आम तौर पर देखी जाती है, लेकिन वयस्कों में भी इसकी पहचान तेजी से हो रही है।.

• यह हर साल प्रति दस लाख बच्चों में से 4–8 को प्रभावित करता है:

  • दो-तिहाई बच्चों को SS-LCH होगा।.

  • MS-LCH से पीड़ित 2 वर्ष से कम आयु के बच्चों में अक्सर ‘जोखिम वाले अंग’ प्रभावित होते हैं और उनकी मृत्यु दर सबसे अधिक होती है।.

• यह हर साल प्रति दस लाख वयस्कों में से 1–2 को प्रभावित करता है:

  • वयस्कों में निदान के समय औसत आयु 35 वर्ष होती है, और 10% की आयु 55 वर्ष से अधिक होती है।.

  • 69% को MS-LCH है, 62% में फेफड़े और 51% में त्वचा प्रभावित होती है।.

  • 31% को SS-LCH है, 51% में फेफड़े प्रभावित हैं (जिनमें से अधिकांश धूम्रपान करते हैं), 38% में हड्डियाँ और 14% में त्वचा प्रभावित है।.

लैंगरहैंस कोशिका हिस्टियोसाइटोसिस के कारण (एटियोलॉजी)⁴

• एलसीएच के उपचारों के विकास में प्रगति इसकी दुर्लभता के साथ-साथ इस सवाल के कारण भी बाधित हुई है कि यह प्रतिक्रियात्मक विकार है या नियोप्लास्टिक।.

• वर्तमान समझ से संकेत मिलता है कि LCH की उत्पत्ति माइलॉइड पूर्वज कोशिका में होने वाले आनुवंशिक उत्परिवर्तन (BRAF V600E) से होती है। माना जाता है कि उत्परिवर्तन जिस विकासात्मक अवस्था में होता है, वही LCH की नैदानिक अभिव्यक्ति निर्धारित करती है, हालांकि यह अवधारणा सिद्ध नहीं हुई है।.

• एलसीएच में कभी-कभी देखी जाने वाली मृत्यु और अंगों को होने वाली स्थायी क्षति का कारण संभवतः क्लोनल लैंगरहैंस कोशिकाओं का अनियंत्रित प्रसार नहीं, बल्कि अनियंत्रित सूजनकारी प्रतिक्रिया के हानिकारक प्रभाव हैं।.¹

लैंगरहैंस कोशिका हिस्टियोसाइटोसिस के लक्षण (प्रस्तुति)⁴

इसके लक्षण अलग-अलग हो सकते हैं और प्रभावित अंग या तंत्र पर निर्भर करते हैं; यह अपने आप ठीक होने वाली बीमारी से लेकर बार-बार होने वाली दीर्घकालिक पुनरावृत्तियों तक हो सकते हैं।.⁵
लक्षणयुक्त रोग का स्वरूप एक अकेले अस्थि घाव से लेकर अस्थियों, त्वचा और आंतरिक अंगों में कई घावों तक हो सकता है।.

एलसीएच की नैदानिक विशेषताएँ (अंग-तंत्र के अनुसार सूचीबद्ध)⁴

हड्डियों के घाव - अस्थि LCH

• हड्डी आमतौर पर प्रभावित होती है (75% मामलों में)।.

• हड्डी में एक निश्चित स्थान पर दर्द होना एक आम शुरुआती लक्षण है, जिसमें गतिविधि के दौरान और आराम करते समय—दोनों ही स्थितियों में दर्द होता है।.

• घाव ऑस्टियोलाइटिक होते हैं।.

• हड्डी का दर्द आमतौर पर रेडियोलॉजी में दिखाई देने वाले घाव से जुड़ा होता है, लेकिन घाव दर्दरहित भी हो सकते हैं।.

• हड्डी के ऊपर स्थित कोमल ऊतक में दर्दयुक्त सूजन हो सकती है।.

• हड्डियों में LCH के सामान्य स्थान खोपड़ी, फीमर का ऊपरी हिस्सा और पसलियाँ हैं।.

• बहुकेंद्रित अस्थि LCH का निदान मुख्यतः पूर्व-विद्यालयी बच्चों में किया जाता है।.

• दुर्लभ मामलों में, हड्डी के घावों के कारण पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर हो सकते हैं।.

त्वचा और श्लेष्म झिल्लियाँ

• 34% रोगियों में त्वचा प्रभावित होती है।.

• चकत्ते मैक्युलर, पैपुलर, नोड्यूलर या पेटीचियल हो सकते हैं।.

• नवजात शिशुओं में त्वचा पर होने वाले चकत्ते अपने आप ठीक हो सकते हैं।.

• सिर की त्वचा पर घाव पपड़ीदार हो सकते हैं।.

• कोई भी श्लेष्मिक ऊतक प्रभावित हो सकता है; अल्सर और रक्तस्राव हो सकता है।.

• मुँह के LCH से मसूड़ों में बार-बार अल्सर और ‘हिलते हुए दाँत’ हो सकते हैं।.'

• जब भीतरी कान की त्वचा प्रभावित होती है, तो इससे कान से अत्यधिक स्राव हो सकता है।.

• नाखून के शामिल होने पर नाखून के बिस्तर में पुरपुरिक घाव दिखाई देते हैं।.

केंद्रीय तंत्रिका तंत्र

• केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के घाव सबसे अधिक हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी क्षेत्र में पाए जाते हैं, जहाँ वे हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी अक्ष से जुड़े अंतःस्रावी विकारों का कारण बनते हैं:

  • डायबिटीज़ इन्सिपिडस (DI) is reported in 10-50% of patients.

  • 10 वर्षों में DI से पीड़ित 53% रोगियों में वृद्धि हार्मोन की कमी विकसित हो जाती है।.

• मस्तिष्क के अन्य स्थानों पर LCH घावों के कारण दबाव प्रभाव से तंत्रिका संबंधी लक्षण हो सकते हैं।.

• ऑर्बिट, मास्टॉइड और टेम्पोरल हड्डी के घावों से स्थानीय समस्याएँ हो सकती हैं, जिनमें आँख का बाहर की ओर उभरना और साइनसाइटिस शामिल हैं।.

• प्रारंभिक लक्षणों के प्रकट होने के दशकों बाद भी बढ़ते हुए न्यूरोडीजेनेरेटिव लक्षण सामने आ सकते हैं।.

फेफड़े - पल्मोनरी LCH⁵

• दुर्लभ; मुख्यतः युवा धूम्रपान करने वालों में होता है।.⁶

• बिना बलगम वाली खाँसी, साँस लेने में तकलीफ़, साँस लेते समय सीने में दर्द या स्वतः होने वाला न्यूमोथोरैक्स।.

• असामान्य छाती के एक्स-रे में जालीदार-सूक्ष्म गांठदार पैटर्न दिखाई दे रहा है।.

• हाई-रिज़ॉल्यूशन सीटी स्कैन में गांठदार/सिस्टिक पैटर्न।.

• वयस्कों में पृथक फुफ्फुसीय LCH अक्सर होता है। इससे प्रभावित अधिकांश लोग धूम्रपान करते हैं (>90%), और इसकी चरम आयु 20–40 वर्ष है। पुरुषों की तुलना में महिलाओं के प्रभावित होने की संभावना थोड़ी अधिक होती है।.

• फुफ्फुसीय LCH को उच्च जोखिम वाला नहीं माना जाता, लेकिन यह कई अंग-तंत्रों को प्रभावित कर सकता है।.

लसीका ग्रंथियों का बढ़ना

• यह काफ़ी आम है।.

• आमतौर पर कोई लक्षण नहीं होते, जब तक कि बढ़े हुए लिम्फ नोड्स आसपास के अंगों को नुकसान न पहुँचाएँ या उनमें रुकावट न डालें। प्रभावित ऊतक से लसीका का निकास करने वाले लिम्फ नोड्स में आमतौर पर LCH कोशिकाएँ नहीं पाई जातीं।.

'‘जोखिम वाले’ अंग - यकृत, प्लीहा, अस्थि मज्जा

• प्लीहा, यकृत या अस्थि मज्जा में फैला हुआ प्रसार या फोकल घाव सबसे गंभीर रूप हैं और इन्हें ‘उच्च जोखिम’ के रूप में परिभाषित किया जाता है।.'

• यह आमतौर पर 2 वर्ष से कम उम्र के शिशुओं में देखा जाता है।.

• साइटोपीनिया या यकृत की कार्यक्षमता में गड़बड़ी के साथ उपस्थित हों।.

जठरांत्रीय (GI)

• जठरांत्र संबंधी घाव दुर्लभ होते हैं।.

• कभी-कभी यह दीर्घकालिक दस्त, रक्त में एल्ब्यूमिन की कमी, वज़न घटने या विकास में रुकावट से जुड़ा होता है।.

• इससे अल्सर और जठरांत्रीय रक्तस्राव हो सकता है।.

अन्य प्रस्तुतियाँ
LCH में अन्य अंग भी प्रभावित हो सकते हैं—उदाहरण के लिए, एक अध्ययन में अंडकोश में गांठ एक दुर्लभ लक्षण के रूप में सामने आई।.

विभेदक निदान

• आघात।.

• सेबोरिक डर्मेटाइटिस।.

• कैंडिडल डर्मेटाइटिस।.

• एक्जिमा।.

• सोरायसिस।.

• इंटरट्राइगो।.

• मिलियारिया।.

• खुजली।.

• चिकनपॉक्स।.

• बाहरी कान का संक्रमण।.

• मुंह में छाले होने के अन्य कारण.

मूल्यांकन और जाँच^{4 5}

LCH का निदान घाव की बायोप्सी की ऊतकवैज्ञानिक और प्रतिरक्षावैज्ञानिक जाँच पर आधारित होता है, जो साथ ही उपचार को प्रोत्साहित करने वाला प्रभाव भी प्रदान कर सकती है:¹

• विशिष्ट लैंगरहैंस कोशिकाओं की आकारिकी पहचान।.

• CD1a, CD207 (लैंगरिन) और S100 कोशिका मार्करों के लिए सकारात्मक स्टेनिंग निदान की पुष्टि करती है।.

• इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी में बिर्बेक के कण।.

अन्यथा, जाँचें नैदानिक प्रस्तुति पर निर्भर करेंगी, लेकिन आमतौर पर इनमें शामिल हैं:⁷

• त्वचा और मौखिक श्लेष्मा सहित, लंबाई और वज़न की जाँच के साथ एक संपूर्ण शारीरिक परीक्षण।.

• रक्त परीक्षण: पूर्ण रक्त गणना, रक्त के थक्के जमने की जाँच, यूरिया और इलेक्ट्रोलाइट्स, यकृत कार्य परीक्षण, मूत्र की परासरणता।.

• साधारण एक्स-रे — हड्डियों में दर्द या हड्डियों में घाव होने की आशंका के लिए।.

• कंकाल का सर्वेक्षण।.

• सिर और रीढ़ की CT/MRI स्कैन।.

• स्टेज निर्धारित करने के लिए अस्थि मज्जा की बायोप्सी की आवश्यकता हो सकती है।.

• यदि जठरांत्र संबंधी भागीदारी का संदेह हो, तो एंडोस्कोपी करें।.

• For suspected pulmonary involvement, investigations are:
  

  • साधारण छाती के एक्स-रे में ऊपरी लोब में घुसपैठ दिखाई दे सकती है।.

  • फेफड़ों की कार्यक्षमता की जाँच—इसमें गैसों के प्रसार की क्षमता में कमी दिखाई दे सकती है।.

  • सीटी स्कैन—फेफड़ों के एलसीएच में होने वाले विशिष्ट बदलाव दिखा सकता है।.

  • ब्रोंकोएल्वियोलर लैवेज।.

  • ब्रोंकोस्कोपी या शल्यक्रिया द्वारा फेफड़े की बायोप्सी।.

• ऑडियोग्राम के साथ कान, नाक और गले की जाँच भी आवश्यक हो सकती है।.

लैंगरहैंस कोशिका हिस्टियोसाइटोसिस का प्रबंधन⁵

LCH का उपचार जोखिम के अनुसार तय किया जाता है। एक ही घाव वाले लोगों को स्थानीय उपचार से अच्छा लाभ हो सकता है, जबकि कई अंग-तंत्रों में रोग होने पर प्रणालीगत उपचार की आवश्यकता होती है।.²

सामान्य बिंदु

• चूँकि LCH एक दुर्लभ बीमारी है, इसलिए उपचार के बारे में मार्गदर्शन देने के लिए अपेक्षाकृत कम नैदानिक परीक्षण और अनुभव उपलब्ध हैं।.

• उपचार में शल्य चिकित्सा द्वारा निष्कासन, रेडियोथेरेपी, कीमोथेरेपी या इनके संयोजन शामिल हो सकते हैं।.

• रोग का पूर्वानुमान और उपचार प्रोटोकॉल इस बात पर निर्भर करते हैं कि कितने अंग प्रभावित हैं, कौन-से अंग-तंत्र प्रभावित हैं और अंगों की कार्यक्षमता कितनी बाधित है।.

• हिस्टियोसाइटोसिस एसोसिएशन से सुझाव और प्रोटोकॉल उपलब्ध हैं।.⁸

नीचे प्रभावित अंगों के अनुसार वर्तमान में उपलब्ध संभावित उपचारों का अवलोकन दिया गया है।.

सीमित त्वचीय रोग

• कोई उपचार नहीं (यह अपने आप ठीक हो सकता है)।.

• त्वचा पर लगाने वाले स्टेरॉयड।.

• त्वचा पर लगाने वाली नाइट्रोजन मस्टर्ड।.

• सोरालेन और पराबैंगनी ए (PUVA) का संयुक्त उपचार।.

स्थानीयकृत अस्थि घाव

• सुलभ स्थानों के लिए आमतौर पर शल्य चिकित्सा द्वारा क्यूरेटेज किया जाता है।.

• Other treatments for bone lesions include:
  

  • रेडियोथेरेपी।.

  • घाव के भीतर स्टेरॉयड का इंजेक्शन।.

  • बिसफ़ॉस्फ़ोनेट्स।.

  • महत्वपूर्ण शारीरिक स्थानों पर हड्डियों के घावों के लिए प्रारंभिक कीमोथेरेपी (विनब्लास्टीन और प्रेडनिसोलोन)।.

केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के घाव

• अलग-थलग मस्तिष्कीय ट्यूमर के लिए रेडियोथेरेपी का उपयोग किया जा सकता है।.

• पिट्यूटरी/हाइपोथैलेमिक घावों, मस्तिष्क के बहुकेंद्रित घावों या बहु-तंत्र रोग में मस्तिष्क के किसी भी घाव के लिए क्लैड्रिबीन या साइटाराबीन से कीमोथेरेपी सबसे उपयुक्त उपचार है।.

लसीका ग्रंथियों का बढ़ना

• LCH के साथ एकल नोड्स का शल्य चिकित्सा द्वारा निष्कासन।.

• क्षेत्रीय लिम्फ नोड की भागीदारी पर प्रणालीगत स्टेरॉयड के उपचार का असर हो सकता है।.

• उपचार के प्रति प्रतिरोधी नोड्स के लिए कीमोथेरेपी।.

Pulmonary LCH⁹

• धूम्रपान छोड़ना आवश्यक है। यही एकमात्र उपचार हो सकता है।.

• यदि धूम्रपान छोड़ने के प्रयास विफल हो जाते हैं और उपचार की आवश्यकता होती है, तो कॉर्टिकोस्टेरॉइड मुख्य उपचार हैं।.

• स्टेरॉयड से प्रतिक्रिया न देने वाली बढ़ती हुई बीमारी के लिए कीमोथेरेपी का उपयोग किया जा सकता है; हालाँकि, यह अंतिम उपाय है क्योंकि इसकी प्रभावशीलता अनिश्चित है। इस संदर्भ में इस्तेमाल की गई दवाओं में विनब्लास्टीन, मेथोट्रेक्सेट, साइक्लोफॉस्फेमाइड, एटोपोसाइड और हाल ही में क्लैड्रिबीन शामिल हैं।.

• बार-बार होने वाले न्यूमोथोरैक्स के लिए प्ल्यूरोडेसिस पर विचार किया जाना चाहिए।.

• उन्नत अवस्था की बीमारी में फेफड़ों के प्रत्यारोपण पर विचार किया जा सकता है।.

बहु-तंत्र LCH

• बच्चों में मानक प्रारंभिक उपचार प्रेडनिसोलोन और विनब्लास्टीन का संयोजन है, जिसमें पहले छह सप्ताह के बाद 6-मर्कैप्टोप्यूरिन जोड़ा जाता है।.¹⁰

• बच्चों की तुलना में, वयस्कों में उपर्युक्त उपचार पद्धति से न्यूरोटॉक्सिसिटी अधिक होती है, मायलोसप्रेशन अधिक गंभीर होता है और स्टेरॉयड विषाक्तता भी अधिक होती है। प्रणालीगत उपचार की आवश्यकता वाले वयस्कों के लिए क्लैड्रिबीन या साइटाराबीन को प्रारंभिक उपचार के रूप में लेने की सिफारिश की जाती है।.³

• छह महीने की तुलना में बारह महीने तक उपचार करने से पुनः सक्रिय होने की दर कम हो जाती है।.¹¹

• एलसीएच के लगभग 50% मरीज़ शुरुआती उपचार पर प्रतिक्रिया नहीं देते या पाँच वर्षों के भीतर बीमारी फिर से सक्रिय हो जाती है।.³ Optimal treatment for these patients is, as yet, unknown:

  • क्लैड्रिबीन और साइटाराबीन के संयुक्त उपचार ने कुछ आशाजनक परिणाम दिखाए हैं, लेकिन यह उच्च विषाक्तता से जुड़ा है।.¹²

  • वेेमुराफेनिब, BRAF V600E उत्परिवर्तन का अवरोधक, प्रारंभिक अध्ययनों में प्रभावी साबित हुआ है।.^{3 13}

  • खराब पूर्वानुमान वाले उन रोगियों में स्टेम सेल प्रत्यारोपण का उपयोग किया जा सकता है, जिनके एलसीएच ने पारंपरिक उपचार का जवाब नहीं दिया है।.

• Patients receiving systemic therapy for LCH are at risk of Pneumocystis jiroveci infection and require prophylaxis.

अंतःस्रावी विकार

• DI का उपचार डेस्मोप्रेसिन से किया जाना चाहिए।.

• हार्मोन की कमी का निदान होते ही उसकी पर्याप्त पूर्ति की जानी चाहिए।.

लैंगरहैंस कोशिका हिस्टियोसाइटोसिस की जटिलताएँ

देर से पुनरावृत्ति या देर से होने वाली जटिलताओं की संभावना के कारण जीवनभर अनुवर्ती देखभाल आवश्यक है। LCH की जटिलताएँ रोग के पहली बार सामने आने के समय या कई वर्षों बाद भी हो सकती हैं। कई अंगों की भागीदारी न होने वाले रोगियों में भी जटिलताएँ उत्पन्न हो सकती हैं। अनुमान है कि LCH के लगभग 50% रोगियों में रोग या उसके उपचार से जुड़ी देर से होने वाली जटिलताएँ विकसित होती हैं।.¹⁴ Complications include:

• एलसीएच से पीड़ित 5% लोगों में प्रगतिशील न्यूरोडीजेनेरेशन विकसित होता है। यह अक्सर गंभीर और दुर्बल करने वाला होता है। इसका निदान न्यूरोइमेजिंग में ब्रेन स्टेम, बेसल गैन्ग्लिया और सेरिबेलम में विशिष्ट सिग्नल परिवर्तनों के साथ-साथ कुछ तंत्रिका संबंधी लक्षणों, जैसे गतिभंग, अस्पष्ट वाणी, डिसमेट्रिया, संज्ञानात्मक समस्याओं और व्यवहार संबंधी असामान्यताओं के आधार पर किया जाता है।.¹⁵

• डीआई (अपेक्षाकृत सामान्य) — डेस्मोप्रेसिन से उपचार किया जाता है।.

• देर से पुनरावृत्ति या प्रणालीगत भागीदारी की ओर प्रगति।.

• हाइपोथैलेमस-पिट्यूटरी की कार्यक्षमता में गड़बड़ी।.

• सुनने की क्षमता में कमी।.

• स्क्लेरोज़िंग कोलैंगाइटिस

• अन्य नियोप्लाज़्म होने का जोखिम बढ़ सकता है।.⁹

पूर्वानुमान

• रोग का पूर्वानुमान इस बात पर निर्भर करता है कि अंग कितनी सीमा तक और किस प्रकार प्रभावित हैं। LCH का नैदानिक क्रम अत्यंत परिवर्तनशील है—यह अपने आप ठीक होने वाले एकल अस्थि घाव से लेकर व्यापक रूप से फैली जानलेवा बीमारी तक हो सकता है।.¹⁶

• हालाँकि अंगों की कार्यक्षमता में गड़बड़ी न होने वाले लोगों की जीवित रहने की दर उत्कृष्ट है, लेकिन अंगों की कार्यक्षमता में गड़बड़ी वाले रोगियों की मृत्यु दर 20% तक पहुँच सकती है। LCH के उपचार में हुई प्रगति के बावजूद, रोग के दोबारा सक्रिय होने की दर 30% से अधिक बनी हुई है और अभी तक दूसरी पंक्ति के उपचार का कोई मानक स्थापित नहीं हुआ है। उपचार विफल होने पर मृत्यु और दीर्घकालिक रुग्णता का जोखिम बढ़ जाता है, जिसमें LCH से जुड़ा न्यूरोडीजेनेरेशन भी शामिल है।.²

• उच्च जोखिम वाले LCH से पीड़ित बच्चों की जीवित रहने की दर में उल्लेखनीय सुधार हुआ है और यह लगभग 90% तक पहुँच गई है।.¹⁵

• त्वचा और श्लेष्म झिल्लियों तक सीमित LCH वाले नवजात शिशुओं का पूर्वानुमान अच्छा होता है।.¹⁷