ट्यूबरस स्क्लेरोसिस

समानार्थी: बौर्नविले की बीमारी; बौर्नविले-प्रिंगल बीमारी; प्रिंगल की बीमारी; एपिलोइया; ट्यूबरस स्क्लेरोसिस कॉम्प्लेक्स; ट्यूबरोस स्क्लेरोसिस

ट्यूबरस स्क्लेरोसिस एक बहु-प्रणाली विकार है। यह कई अंगों में हैमारटोमास के निर्माण द्वारा विशेषता है, आमतौर पर मस्तिष्क, त्वचा और गुर्दे, जो कई नैदानिक लक्षणों के लिए जिम्मेदार होते हैं। आँखें, हृदय और फेफड़े भी अक्सर शामिल होते हैं।.

महामारी विज्ञान¹

• जन्म के समय इसका अनुमानित प्रसार 5,800 में से 1 है।.

• ट्यूबरस स्क्लेरोसिस अंगों की भागीदारी और गंभीरता दोनों में बहुत परिवर्तनशील होता है। कोई भी अंग प्रणाली प्रभावित हो सकती है, कुछ शिशु और बचपन के दौरान अधिक प्रचलित होते हैं और अन्य वयस्कों को प्रभावित करने की अधिक संभावना होती है।.

आनुवंशिकी

ट्यूबरस स्क्लेरोसिस का कारण या तो क्रोमोसोम 9 पर स्थित TSC1 जीन में उत्परिवर्तन होता है, या क्रोमोसोम 16 पर स्थित TSC2 जीन में उत्परिवर्तन होता है।.²TSC1 और TSC2 जीन हैमार्टिन (TSC1) और ट्यूबरिन (TSC2) के लिए एन्कोड करते हैं, जो एक नियामक जटिल बनाते हैं जो कोशिका वृद्धि और चयापचय के एक महत्वपूर्ण अंतःकोशिकीय नियामक की गतिविधि को सीमित करने के लिए जिम्मेदार होता है, जिसे मैमलियन टारगेट ऑफ रैपामाइसिन कॉम्प्लेक्स 1 (mTORC1) के रूप में जाना जाता है।.¹

म्यूटेशन ऑटोसोमल डोमिनेंट तरीके से विरासत में मिल सकते हैं। लगभग 10-30% ट्यूबरस स्क्लेरोसिस के मामले TSC1 जीन में म्यूटेशन के कारण होते हैं। TSC2 जीन में म्यूटेशन के कारण मामलों की आवृत्ति अधिक होती है। TSC2 म्यूटेशन अधिक गंभीर बीमारी से जुड़े होते हैं।.²

प्रस्तुति³

यह किसी भी उम्र में प्रकट हो सकता है, लेकिन आमतौर पर बचपन में प्रकट होता है। कुछ मामलों में इसे जन्मपूर्व भी पहचाना जा सकता है।.

यह आमतौर पर 5 वर्ष की आयु से पहले त्वचा में परिवर्तन और मिर्गी (आमतौर पर कॉर्टिकल ट्यूबर्स के परिणामस्वरूप) के साथ प्रकट होता है, लेकिन यह रोग वयस्कता तक सुप्त रह सकता है। कुछ व्यक्तियों पर इसका गंभीर प्रभाव पड़ता है, जबकि अन्य में बहुत कम लक्षण होते हैं, या परिवर्तनशील अभिव्यक्ति के कारण उप-नैदानिक रोग भी हो सकता है।.

मिर्गी और तंत्रिका संबंधी समस्याएं

• फोकल दौरे और शिशु ऐंठन अक्सर शैशवावस्था में होते हैं।.¹यह आमतौर पर मस्तिष्क में ट्यूबर निर्माण के कारण द्वितीयक रूप से होता है। जटिल आंशिक और टॉनिक-क्लोनिक दौरे भी हो सकता है।.

• सबएपेंडिमल जायंट सेल एस्ट्रोसाइटोमा (SEGA) कुछ मरीजों में विकसित हो सकता है। ये बढ़ सकते हैं और हाइड्रोसेफालस का कारण बन सकते हैं (उनके मुनरो के फोरामेन पर स्थित होने के कारण)। ये सिरदर्द, उल्टी, दौरे नियंत्रण में गिरावट और फोकल न्यूरोलॉजिकल संकेतों के साथ प्रस्तुत हो सकते हैं।.

• सबएपेंडिमल नोड्यूल्स (SENs) भी हो सकते हैं। ये वेंट्रिकल्स की परत में पाए जाने वाले छोटे घाव होते हैं। ये बढ़ते नहीं हैं और हाइड्रोसिफेलस का कारण नहीं बनते।.

त्वचा और दांत की भागीदारी

अधिकांश रोगियों में त्वचा में परिवर्तन होते हैं। घावों की तस्वीरें नीचे 'अधिक पढ़ें और संदर्भ' में उपलब्ध हैं।.

सभी मरीजों को निदान के समय चेहरे के एंजियोफाइब्रोमास, फाइब्रोस सेफेलिक प्लाक्स, हाइपोमेलानोटिक मैक्यूल्स या कंफेटी घाव, अंगुअल फाइब्रोमास, शैग्रीन पैच, दांतों के इनेमल में दोष, और इंट्राओरल फाइब्रोमा के लिए मूल्यांकन करने के लिए त्वचा और दांतों की विस्तृत जांच से गुजरना चाहिए। त्वचा का सर्वेक्षण वार्षिक रूप से किया जाना चाहिए, जिसमें तेजी से बदलते या लक्षणात्मक घावों पर ध्यान केंद्रित किया जाना चाहिए:¹

• राख के पत्ते के धब्बे वे क्षेत्र होते हैं जहाँ रंगहीनता होती है जो शैशवावस्था के दौरान विकसित हो सकते हैं (वे जन्म के समय भी मौजूद हो सकते हैं)। ये आमतौर पर कई होते हैं और धड़ पर पाए जाते हैं। इन्हें वुड्स लैंप का उपयोग करके अधिक आसानी से देखा जा सकता है।.

• एडेनोमा सेबेशियम (फेशियल एंजियोफाइब्रोमास) छोटे, लाल रंग के गांठ होते हैं जो गालों और नाक पर लगभग चार साल की उम्र से दिखाई देते हैं। ये घाव अंततः बड़े हो जाते हैं, मिल जाते हैं, और विशिष्ट एडेनोमा सेबेशियम रूप उत्पन्न करते हैं।.

• शैग्रीन पैचेस सैक्रम और पीठ पर हो सकते हैं (ये अनियमित, मोटी त्वचा के रूप में दिखाई देते हैं जिनकी बनावट संतरे के छिलके या चमड़े जैसी होती है)।.

• माथे के प्लाक उठे हुए, कठोर, लाल और आमतौर पर रंगीन त्वचा के घाव होते हैं।.

• नख फाइब्रोमा चिकने, कठोर, मांस के रंग के वृद्धि होते हैं जो नाखूनों के पास या उनके नीचे से उत्पन्न होते हैं। आमतौर पर यह ट्यूबरस स्क्लेरोसिस की विशेषता होती है, लेकिन कभी-कभी एकल घाव चोट के कारण भी हो सकता है।.

• पोलियोसिस सफेद बालों का एक स्थानीयकृत पैच है जो खोपड़ी के बालों या पलकों को प्रभावित कर सकता है।.

• त्वचा के टैग बगल, कमर और सिर और गर्दन के आसपास हो सकते हैं।.

• कंफेटी घाव हाइपोमेलानोटिक घावों का एक समूह होते हैं जिनका जालीनुमा रूप होता है। ये त्वचा पर कहीं भी विकसित हो सकते हैं।.

NB: कैफे-ओ-ले धब्बे निदान का संकेत नहीं हैं।.

गुर्दे की भागीदारी

• गुर्दे का एंजियोमायोलिपोमा कई हो सकते हैं। ये गुर्दे के सौम्य हैमारटोमा होते हैं। आमतौर पर, ये बचपन में बिना लक्षण के होते हैं। वयस्कों में, ये फट सकते हैं जिससे पेट के अंदर या गुर्दे/मूत्रवाहिनी में रक्तस्राव हो सकता है। यह रक्तमूत्रता, पेट दर्द और रक्ताल्पता के रूप में प्रकट हो सकता है। जैसे-जैसे ये बढ़ते हैं, रुकावट हो सकती है।.

• पॉलीसिस्टिक किडनी रोग, एकल या बहु सरल गुर्दा सिस्ट, गुर्दे की पथरी और पुरानी गुर्दा रोग हो सकते हैं।.¹⁴

फेफड़ों की भागीदारी

• फुफ्फुसीय लिम्फैंगियोलेयोमायोमैटोसिस (LAM) अक्सर 18 वर्ष से अधिक उम्र की महिलाओं को प्रभावित करता है और सांस की कमी के साथ प्रकट होता है।.¹श्वसन कार्य में प्रगतिशील गिरावट का कारण बन सकता है, जिसमें समान परिवर्तन होते हैं एम्फ़ाइसेमा. न्यूमोथोरेक्स हो सकते हैं।.

• मल्टीफोकल माइक्रोनोड्यूलर न्यूमोसायट हाइपरप्लासिया (MMPH) हो सकता है और यह पुरुषों और महिलाओं को प्रभावित करता है। यह CXR या CT स्कैन पर कई नोड्यूल के रूप में दिखाई देता है। यह आमतौर पर लक्षण नहीं पैदा करता है और आकस्मिक खोज के रूप में पाया जाता है। प्रबंधन अवलोकन द्वारा किया जाता है।.

संज्ञानात्मक और व्यवहारिक समस्याएं

ट्यूबरस स्क्लेरोसिस कई प्रकार की संज्ञानात्मक और व्यवहारिक समस्याओं से जुड़ा होता है, जिनमें शामिल हैं:⁵

• सीखने में कठिनाइयाँ।.

• सामाजिक संचार की कमी।.

• ग्राह्य और अभिव्यक्तिपूर्ण भाषा की कमी।.

• ध्यान की कमी (चयनात्मक ध्यान, निरंतर ध्यान और ध्यान स्विचिंग)।.

• कार्यकारी घाटे (योजना बनाना, खराब अनुक्रमण, दृढ़ता)।.

• स्मृति की कमी (कार्यशील स्मृति, प्रकरणात्मक स्मृति)।.

• मोटर असामान्यताएँ (सूक्ष्म मोटर, स्थूल मोटर, गति विकार)।.

• ऑटिज्म, एस्पर्जर सिंड्रोम और अन्य ऑटिज्म स्पेक्ट्रम विकार (एएसडी)।.

• ध्यान घाटा अति सक्रियता विकार (ADHD) और संबंधित विकार।.

• आक्रामकता, क्रोध के विस्फोट और गुस्से के दौरे।.

• नकारात्मकता (परिवर्तन के प्रति अस्थायी प्रतिरोध)।.

• भावनात्मक अस्थिरता।.

• अवसाद विकार।.

• चिंता विकार।.

• नींद विकार।.

• मिर्गी से संबंधित मनोविकृति विकार।.

हृदय संबंधी भागीदारी

हृदय के रैबडोमायोमा ट्यूबरस स्क्लेरोसिस वाले अधिकांश छोटे बच्चों में देखे जाते हैं। ये छोटे बच्चों में ट्यूबरस स्क्लेरोसिस का पहला संकेत हो सकते हैं और गर्भावस्था के दौरान पता चल सकते हैं। अधिकांश स्वतः ही बिना किसी चिकित्सीय परिणाम के घट जाते हैं। हालांकि, किशोरावस्था के दौरान, वे बढ़ सकते हैं या नए सिरे से प्रकट हो सकते हैं। इसलिए, इस समूह को संभावित चिकित्सीय संकेतों के लिए देखा जाना चाहिए (हृदय विफलता, अतालता, हृदय के शोर) और इकोकार्डियोग्राफी का उपयोग करके निगरानी की जाती है।.⁶

अन्य विशेषताएँ

• यकृत एंजियोमायोलिपोमा भी हो सकते हैं, विशेष रूप से यदि द्विपक्षीय गुर्दा एंजियोमायोलिपोमा मौजूद हों।.⁷

• कंकाल के भीतर सिस्ट जैसी जगहें हो सकती हैं, विशेष रूप से हाथों और पैरों की उंगलियों में। स्क्लेरोटिक घाव श्रोणि या रीढ़ में विकसित हो सकते हैं।.

• रेटिनल हैमारटोमास या एस्ट्रोसाइटोमास भी हो सकते हैं, लेकिन वे शायद ही कभी दृष्टि संबंधी लक्षण उत्पन्न करते हैं (लेकिन वे एक असामान्य लाल रिफ्लेक्स उत्पन्न करते हैं)।.

निदान

निदान आमतौर पर नैदानिक होता है, जो परीक्षा और नीचे दिए गए कुछ जांचों पर आधारित होता है। पारिवारिक इतिहास भी निर्धारित किया जाना चाहिए। यह प्रमुख और गौण विशेषताओं पर आधारित होता है:

• निश्चित ट्यूबरस स्क्लेरोसिस का निदान या तो दो प्रमुख विशेषताओं या एक प्रमुख विशेषता और दो मामूली विशेषताओं द्वारा किया जाता है।.

• संभावित ट्यूबरस स्क्लेरोसिस का संकेत एक प्रमुख विशेषता और एक गौण विशेषता द्वारा दिया जाता है।.

• संभावित ट्यूबरस स्क्लेरोसिस या तो एक प्रमुख विशेषता है या दो मामूली विशेषताएँ।.

मुख्य विशेषताएँ⁸

• चेहरे के एंजियोफाइब्रोमास या माथे की पट्टिका।.

• गैर-आघातजन्य नखीय या परिनखीय फाइब्रोमास।.

• कम से कम तीन हाइपोमेलानोटिक मैक्यूल्स (राख के पत्ते के धब्बे)।.

• शैग्रीन पैच (संयोजी ऊतक नायवस)।.

• कॉर्टिकल ट्यूबर।.

• सबएपेंडिमल नोड्यूल (SEN)।.

• सबएपेंडिमल जायंट सेल एस्ट्रोसाइटोमा (SEGA)।.

• हृदय रैबडोमायोमा, एकल या बहुवचन।.

• लिम्फैंगियोमायोमेटोसिस और/या गुर्दे का एंजियोमायोलिपोमा।.

• रेटिनल हैमारटोमा।.

छोटी विशेषताएँ

• दंत इनेमल में कई बेतरतीब ढंग से वितरित गड्ढे।.

• हैमर्टोमेटस रेक्टल पॉलीप्स।.

• हड्डी की गांठें।.

• मस्तिष्कीय श्वेत पदार्थ रेडियल माइग्रेशन रेखाएं।.

• मसूड़ों के फाइब्रोमा।.

• गुर्दे से संबंधित नहीं हामार्टोमा।.

• रेटिनल अक्रोमिक पैच।.

• कंफेटी त्वचा घाव।.

• कई गुर्दे की सिस्ट।.

• त्वचा टैग।.

• पहली डिग्री के रिश्तेदार में सकारात्मक पारिवारिक इतिहास।.

जांच

जांच प्रस्तुत विशेषताओं पर निर्भर करेगी, लेकिन इसमें शामिल हैं:¹

• फंडोस्कोपी, जिसे रेटिना के घावों की जांच के लिए किया जाना चाहिए।.

• वुड्स अल्ट्रावायलेट (यूवी) लाइट के साथ त्वचा की जांच (हाइपो-पिगमेंटेड पैच दिखाता है)।.

• मस्तिष्क एमआरआई स्कैनिंग सभी रोगियों में कॉर्टिकल ट्यूबर्स, एसईएन और एसईजीए की जांच के लिए की जाती है। यदि एसईजीए का संदेह है तो तत्काल एमआरआई की आवश्यकता होती है। कैल्सीफाइड एसईएन का आकार बढ़ने की प्रवृत्ति नहीं होती है। अंतराल पर पुनः स्कैनिंग की जाती है।.

• इलेक्ट्रोएन्सेफलोग्राफी (ईईजी) मिर्गी के मामले में उपयोगी है, लेकिन इसके बिना आवश्यक नहीं है।.

• गुर्दे के घावों के लिए एमआरआई पसंदीदा इमेजिंग विधि है। गुर्दे की कार्यक्षमता और उच्च रक्तचाप का वार्षिक मूल्यांकन।.

• हृदय की अनियमित धड़कनों का पता लगाने के लिए ईसीजी का उपयोग किया जाता है। वोल्फ-पार्किंसन-व्हाइट सिंड्रोम इस स्थिति में सबसे आम अनियमित धड़कन है।.

• इकोकार्डियोग्राफी हृदय रैबडोमायोमा का पता लगा सकती है।.

• यदि श्वसन लक्षण मौजूद हैं और फुफ्फुसीय लिंफैंगियोलेयोमायोमेटोसिस का संदेह है, तो स्पाइरोमेट्री, CXR और उच्च-रिज़ॉल्यूशन CT स्कैनिंग की आवश्यकता होती है।.

प्रबंधन¹

• इस बहु-प्रणाली रोग के लिए एक बहु-विषयक दृष्टिकोण की आवश्यकता है।.

• स्कूली शिक्षा और व्यवहार संबंधी विकारों पर ध्यान देने की आवश्यकता होगी, साथ ही विकासात्मक, मनोवैज्ञानिक और व्यवहारिक मूल्यांकन की भी आवश्यकता होगी। विशेष शैक्षिक आवश्यकता का एक बयान आवश्यक हो सकता है।.

• ट्यूबरस स्क्लेरोसिस में संज्ञानात्मक और व्यवहारिक समस्याओं के मूल्यांकन के लिए दिशानिर्देश 2003 में एक सहमति कार्यशाला के बाद तैयार किए गए हैं और इन्हें यूके में ट्यूबरस स्क्लेरोसिस एसोसिएशन और यूएसए में टीएस एलायंस द्वारा समर्थन प्राप्त है।.⁵

• पूरे परिवार की आवश्यकताओं पर विचार किया जाना चाहिए।.

• सामाजिक समर्थन, जिसमें लाभ और विकलांगता जीवन भत्ता के बारे में सलाह शामिल है, उपलब्ध होना चाहिए।.

चिकित्सा

• मिर्गी के प्रबंधन जैसे विशिष्ट समस्याओं के लिए दवाओं की आवश्यकता हो सकती है। यदि मिर्गी दवाओं के प्रति प्रतिरोधी है, तो मिर्गी सर्जरी और वेगस नर्व स्टिमुलेशन पर विचार किया जा सकता है।.¹

• LAM वाले कुछ मरीजों को बीटा के उपयोग से लाभ होता है₂ एगोनिस्ट इनहेलर्स जैसे सैल्बुटामोल।.

• न्यूमोथोरैक्स में छाती में ड्रेन डालने की आवश्यकता हो सकती है।.

• हार्मोन उपचार जैसे प्रोजेस्टेरोन, बुसरेलीन और टैमोक्सीफेन का LAM में परीक्षण किया गया है और यह कुछ लोगों के लिए सहायक हो सकता है।.

• गुर्दे की बीमारी में एंटीहाइपरटेंसिव्स की आवश्यकता हो सकती है।.

शल्य चिकित्सा

• रक्तस्राव, लक्षणात्मक या संभावित रूप से विकृत करने वाले त्वचा के घावों के लिए प्रारंभिक हस्तक्षेप की सिफारिश की जाती है। शल्य चिकित्सा, लेजर और सामयिक उपचारों के बीच उपचार विकल्पों के चयन का मार्गदर्शन करने के लिए अपर्याप्त साक्ष्य हैं।.

• मौखिक फाइब्रोमा को शल्य चिकित्सा द्वारा हटाया जाना चाहिए यदि वे लक्षणात्मक हों या मौखिक स्वच्छता में बाधा डाल रहे हों। मौखिक फाइब्रोमा को हटाने के बाद फिर से हो सकते हैं।.

• यदि SEGA या गुर्दे की कोशिका कार्सिनोमा का निदान होता है, तो शल्य चिकित्सा द्वारा निष्कासन की आवश्यकता होती है।.

• यदि रक्तस्राव हो रहा है तो धमनी एम्बोलाइजेशन या गुर्दा बचाने वाली सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है।.

• कठिनाई से नियंत्रित होने वाले मिर्गी के मामलों में सर्जरी पर भी विचार किया जा सकता है।.⁹

• गंभीर LAM वाले रोगियों में फेफड़े का प्रत्यारोपण एक संभावना है।.

अनुवर्ती¹

यह कम से कम वार्षिक रूप से होना चाहिए, या यदि समस्याएँ आती हैं तो अधिक बार। मूल्यांकन और जांच को किसी भी समस्या की तलाश करनी चाहिए जो संबंधित हो:

• मिर्गी।.

• तंत्रिका संबंधी समस्याएं।.

• हृदय संबंधी लक्षण।.

• त्वचा के घाव।.

• गुर्दे की जटिलताएँ: रक्तचाप, गुर्दे की कार्यक्षमता, हीमोग्लोबिन, रक्त और प्रोटीन के लिए मूत्र डिपस्टिक, नियमित अल्ट्रासाउंड इमेजिंग।.

• फेफड़ों की जटिलताएँ।.

• विकासात्मक और मनोवैज्ञानिक समस्याएं।.

पूर्वानुमान

विस्तृत नैदानिक स्पेक्ट्रम के कारण, कुछ रोगियों की जीवन प्रत्याशा या जीवन की गुणवत्ता में कोई कमी नहीं होती है।.

• मृत्यु का सबसे आम कारण स्थिति मिर्गी या ब्रोंकोनिमोनिया है। गुर्दे की विफलता एक और आम कारण है।.

• मिर्गी को नियंत्रित करना कठिन हो सकता है और यह विकासात्मक देरी में योगदान कर सकता है। जब दौरे कम उम्र में नियंत्रित होते हैं, तो कार्यात्मक परिणाम में सुधार होता है।.⁹¹⁰

• यदि महत्वपूर्ण हाइड्रोसिफ़लस विकसित होता है, तो यह न्यूरोलॉजिकल परिणाम और अंधापन का कारण बन सकता है।.

SEGA की भविष्यवाणी उत्कृष्ट है। इसे नैदानिक और रेडियोलॉजिकल रूप से मॉनिटर किया जाना चाहिए और यदि यह बढ़ रहा है या लक्षण पैदा कर रहा है तो इसे हटा देना चाहिए।.

आनुवंशिक परामर्श और स्क्रीनिंग¹

जब मरीज प्रजनन आयु तक पहुँचते हैं, तो उन्हें आनुवंशिक परीक्षण और परामर्श की पेशकश की जानी चाहिए, और प्रभावित व्यक्तियों के प्रथम-डिग्री रिश्तेदारों को नैदानिक मूल्यांकन की पेशकश की जानी चाहिए और जहाँ सूचक मामले में एक उत्परिवर्तन की पहचान की गई है, वहाँ आनुवंशिक परीक्षण की पेशकश की जानी चाहिए।.

भविष्य

परीक्षण उन दवाओं की जांच कर रहे हैं जो बीमारी की विशेषताओं के लिए जिम्मेदार हैमारटोमास की वृद्धि को धीमा कर सकती हैं। सिद्धांत रूप में, ये दवाएं कोशिका वृद्धि को नियंत्रित करने में मदद करेंगी, उन प्रोटीनों के स्थान पर जो सामान्यतः जीन TSC1 और TSC2 द्वारा उत्पन्न होते हैं, जो ट्यूबरस स्क्लेरोसिस में दोषपूर्ण होते हैं।.¹¹¹कुछ मामलों में प्रसवपूर्व परीक्षण संभव है।.¹²