सौम्य परॉक्सिस्मल पोजिशनल वर्टिगो

पृष्ठभूमि

सौम्य परॉक्सिस्मल पोजिशनल वर्टिगो (बीपीपीवी) चक्कर आने का सबसे सामान्य कारण है, जिसे गति का भ्रम के रूप में अनुभव किया जाता है। लक्षण आंतरिक कान की विकृति के कारण होते हैं। ओटोलिथ्स मैक्युला (सिर की स्थिति और गति का पता लगाने के लिए यूट्रिकल-आधारित रिसेप्टर) से अलग होकर अर्धवृत्ताकार नलिकाओं में चले जाते हैं। ये शरीर रचना के कारण भिन्न रूप से प्रभावित होते हैं:¹

• पश्चवर्ती अर्धवृत्ताकार नलिका - 85-95% रोगियों में।.

• निचला अर्धवृत्ताकार नलिका - 5-15% रोगियों में।.

• अग्र अर्धवृत्ताकार नलिकाएं - बहुत दुर्लभ।.

सिर की गति के बाद सेमीसर्कुलर कैनाल्स के माध्यम से एंडोलिम्फ के प्रवाह द्वारा खींचे/धकेले जाने पर ओटोलिथ्स में एम्बेडेड हेयर सेल्स उत्तेजित होते हैं और गति रुकने पर समाप्त हो जाते हैं। अलग हुए ओटोलिथ्स सिर के रुकने के बाद भी चल सकते हैं और अन्य संवेदी इनपुट्स के साथ चलती हुई गति की विरोधाभासी अनुभूति से चक्कर आना होता है।.

अधिकांश BPPV अज्ञातहेतुक होता है, लेकिन लगभग 40% मामलों में कारणों को निम्नलिखित के रूप में जोड़ा जा सकता है:¹

• सिर की चोट।.

• भूलभुलैया का स्वतः पतन।.

• पोस्ट-वायरल बीमारी (वायरल न्यूरोनाइटिस)।.

• स्टेप्स सर्जरी की जटिलता।.

• पुरानी मध्य कान की बीमारी।.

महामारी विज्ञान

• BPPV सामान्य है। BPPV की जीवनकाल प्रसार दर लगभग 2.9% है।.²

• BPPV किसी भी उम्र के लोगों को प्रभावित कर सकता है, लेकिन आमतौर पर यह लगभग 50 वर्ष की आयु में प्रकट होता है। युवा लोग सिर की चोट के परिणामस्वरूप BPPV विकसित कर सकते हैं। महिलाएं पुरुषों की तुलना में दो गुना अधिक प्रभावित होती हैं।.¹

जोखिम कारक³

• बड़ी उम्र - शुरुआत आमतौर पर 40 से 60 वर्ष के बीच होती है।.

• यह महिलाओं में अधिक सामान्य है (पुरुष:महिला अनुपात 1:2)।.

• माइग्रेन।.⁴

• ऑस्टियोपोरोसिस।.

• सिर की चोट। 35 वर्ष से कम आयु के रोगियों में, सिर की चोट के बिना BPPV दुर्लभ है।. ⁵

• विटामिन डी की कमी।.

• उच्च कुल कोलेस्ट्रॉल स्तर।.

प्रस्तुति

इतिहास

• BPPV से प्रभावित लोग सिर की हरकतों से प्रेरित चक्कर के एपिसोड सहते हैं (जैसे बिस्तर में लुढ़कना, लेटना, उठना, आगे झुकना या सिर को क्षैतिज तल में घुमाना शामिल है)।.

• मरीज अक्सर बताते हैं कि जब सिर को एक विशेष दिशा में झुकाया जाता है तो लक्षण और भी खराब हो जाते हैं।.

• हमले अचानक शुरू होते हैं और आमतौर पर 20-30 सेकंड तक रहते हैं, और यदि सिर स्थिर रखा जाए तो तेजी से समाप्त हो जाते हैं।.⁵

• उत्तेजक आंदोलन और चक्कर आने के अनुभव के बीच सामान्यतः एक संक्षिप्त विलंब अवधि होती है (आमतौर पर लगभग 5 सेकंड, लेकिन यह 20 सेकंड तक हो सकती है)।.

• मतली आम है लेकिन उल्टी दुर्लभ है।.¹

• लक्षण आमतौर पर सुबह के समय अधिक खराब होते हैं।.

• सुनने की क्षमता प्रभावित नहीं होती है और टिनिटस एक विशेषता नहीं है। जैसे लक्षण सुनने की हानि, कान में बजना, कान या मास्टॉइड दर्द, सिरदर्द और प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता वैकल्पिक निदानों की ओर इशारा करते हैं।.

• हमला होने के बाद कभी-कभी हल्कापन और असंतुलन की रिपोर्ट की जाती है और यह कई मिनटों या घंटों तक रह सकता है।.¹

• BPPV गिरावट के रूप में प्रस्तुत हो सकता है। एक अध्ययन में, गिरावट के बाद अस्पताल में भर्ती 54% मरीजों में BPPV पाया गया जो मूल्यांकन के लिए उपयुक्त थे।.⁶अन्य हालिया अध्ययनों ने पुष्टि की है कि चक्कर आना, जिसमें बीपीपीवी के कारण होने वाले चक्कर भी शामिल हैं, भविष्य में गिरने के जोखिम को बढ़ाते हैं।. ⁷

परीक्षा

क्लिनिकल परीक्षा आमतौर पर सामान्य होती है लेकिन इसमें शामिल होना चाहिए:

• बाहरी कान और कान के पर्दे का मूल्यांकन (को छोड़कर cholesteatoma और वेसिकल्स जो हर्पीज़ ज़ोस्टर ओटिकस का संकेत देते हैं)।.

• पक्षाघात और सुनने की हानि के प्रमाण के लिए कपाल तंत्रिका परीक्षा।.

विभेदक निदान

चक्कर और निस्टैगमस का कारण बनने वाली स्थितियों में शामिल हैं:

• तीव्र वेस्टिबुलर लेबिरिन्थाइटिस.

• मल्टीपल स्क्लेरोसिस.

• मेनिएर रोग.

• मस्तिष्कवाहिकीय रोग - क्षणिक इस्केमिक आघात (टीआईए), स्ट्रोक.

• पश्च कपाल गड्ढा ट्यूमर - उदाहरण के लिए, ध्वनिक न्यूरोमा.

• ब्रेनस्टेम घाव।.

• हर्पीस जोस्टर ओटिकस (रामसे हंट सिंड्रोम).

• ओटोस्क्लेरोसिस.

• वर्टेब्रोबेसिलर अपर्याप्तता.

• कोलेस्टेटोमा.

• आयाट्रोजेनिक - उदाहरण के लिए, कुछ एंटीकन्वल्सेंट और एंटीहाइपरटेंसिव दवाओं का एक साइड-इफेक्ट।.

जांच⁵

हॉलपाइक (या डिक्स-हॉलपाइक) प्रक्रिया का उपयोग सिर की गति पर चक्कर आने वाले वयस्कों में बीपीपीवी की जांच के लिए किया जा सकता है। प्रक्रिया को पूरा करने के लिए:

• व्यक्ति को सलाह दें कि प्रक्रिया के दौरान उन्हें अस्थायी चक्कर आना हो सकता है।.

• व्यक्ति से कहें कि वे पूरी प्रक्रिया के दौरान अपनी आँखें खुली रखें और सीधे आगे देखें।.

• व्यक्ति से कहें कि वे सोफे पर सीधे बैठें और अपना सिर 45° एक तरफ घुमाएं।.

• इस स्थिति से, व्यक्ति को तेजी से (2 सेकंड के भीतर) लेटाएं, उनके सिर और गर्दन को सहारा देते हुए, जब तक कि उनका सिर सोफे के किनारे से 20-30° तक न बढ़ जाए, ठोड़ी को थोड़ा ऊपर की ओर और परीक्षण कान को नीचे की ओर रखते हुए। इस स्थिति को बनाए रखने के लिए सिर को कम से कम 30 सेकंड तक सहारा दें।.

• निस्टैगमस के विकास के लिए उनकी आँखों को 30 सेकंड तक ध्यान से देखें। यदि निस्टैगमस मौजूद है, तो उसकी अवधि के लिए स्थिति बनाए रखें (यदि लगातार हो तो अधिकतम 2 मिनट) और उसकी अवधि, प्रकार, दिशा और विलंबता को नोट करें।.

NB: यदि व्यक्ति को गर्दन या पीठ की समस्या है, या हृदय संबंधी समस्याएं हैं जैसे कैरोटिड साइनस सिंकोप, तो सावधानी बरतें, क्योंकि इसमें सिर घुमाना और गर्दन को फैलाना शामिल है। यदि इस प्रक्रिया की सुरक्षा के बारे में संदेह है, तो विशेषज्ञ की सलाह लें या व्यक्ति को किसी चिकित्सकीय रूप से योग्य संतुलन विशेषज्ञ (जैसे कान, नाक और गले के विशेषज्ञ या ऑडियोवेस्टिबुलर चिकित्सक) के पास भेजें।.

एक सकारात्मक परिणाम वह है जो चक्कर और टॉर्शनल (घूर्णन) अपबीटिंग न्यस्टैगमस को उत्तेजित करता है (आंख का ऊपरी ध्रुव निर्भर कान की ओर धड़कता है और जब सीधे आगे देखते हैं तो ऊर्ध्वाधर घटक माथे की ओर होता है)। बाएं कान के बीपीपीवी में घड़ी की दिशा में टॉर्शनल न्यस्टैगमस होता है; दाएं कान के बीपीपीवी न्यस्टैगमस की घूर्णन दिशा घड़ी की विपरीत होती है। चाल को पूरा करने और चक्कर और न्यस्टैगमस की शुरुआत के बीच एक विलंब अवधि होती है (आमतौर पर 5-20 सेकंड की)। चक्कर और न्यस्टैगमस की तीव्रता बढ़ती है, फिर घटती है, लेकिन न्यस्टैगमस की शुरुआत के एक मिनट के भीतर समाप्त हो जानी चाहिए।.

सीधे बैठने पर विपरीत दिशा में कम तीव्रता वाली निस्टैगमस थोड़े समय के लिए हो सकती है। यदि डिक्स-हॉलपाइक प्रक्रिया नकारात्मक है, तो एक सप्ताह में पुनः प्रयास करें। सामान्यतः बीपीपीवी के साथ, डिक्स-हॉलपाइक परीक्षण के दौरान केवल एक पक्ष सकारात्मक होना चाहिए। द्विपक्षीय पश्चवर्ती अर्धवृत्ताकार नलिका बीपीपीवी संभव है लेकिन संभावना कम है और यह क्षैतिज नलिका की भागीदारी, वेस्टिबुलर न्यूराइटिस या केंद्रीय कारण की ओर संकेत करता है।.

यदि BPPV की पुष्टि होती है, तो इसे राहत देने के लिए एक कैनालिथ पुनर्स्थापन पद्धति का उपयोग करके उपचार दिया जा सकता है। हॉलपाइक पद्धति का उपयोग अनावश्यक जांच या विशेषज्ञ मूल्यांकन के लिए रेफरल को कम कर सकता है।.

सेमोंट पद्धति का उपयोग उन लोगों के लिए किया जा सकता है जिनके पास गतिशीलता या मांसपेशीय-कंकाल संबंधी समस्याएं हैं, जो हॉलपाइक पद्धति को कठिन या असंभव बना देती हैं।.⁸

न्यूरोइमेजिंग का संकेत तब दिया जा सकता है जब निदान में अनिश्चितता हो, उदाहरण के लिए यदि सीवीए या इंट्रा-क्रैनियल घाव के कारण केंद्रीय चक्कर आने का संदेह हो।.

प्रबंधन

सामान्य प्रबंधन

जहां बीपीपीवी को रोगी के चक्कर आने का कारण बताया गया है:

• सलाह दें कि लक्षण आमतौर पर कई हफ्तों में स्वयं ही सीमित हो जाते हैं लेकिन फिर से हो सकते हैं। एक छोटे से परीक्षण में, 36% मरीजों में 48 महीनों के भीतर पुनरावृत्ति हुई।.

• बिस्तर से धीरे-धीरे उठकर और सिर की गतिविधियों को कम करके लक्षणों को सीमित करें।.

• निरीक्षण की अवधि या त्वरित उपचार की पेशकश करें (आमतौर पर एप्ली की चाल या ब्रांट-डारॉफ व्यायाम)।.⁹

• सुरक्षा पर विचार करें:

  • व्यक्ति को चक्कर आने पर या यदि गाड़ी चलाने से चक्कर आने का दौरा पड़ सकता है, तो गाड़ी न चलाने की सलाह दें।.

  • यूके में, यदि किसी व्यक्ति को 'अचानक और बिना किसी कारण के या बिना किसी पूर्व चेतावनी के अक्षम करने वाली चक्कर की घटनाओं' का खतरा है, तो डीवीएलए को सूचित किया जाना चाहिए, और केवल तभी ड्राइविंग की अनुमति है जब लक्षणों पर संतोषजनक नियंत्रण प्राप्त हो जाता है।.¹⁰ हालांकि, विशेषज्ञों का सुझाव है कि सामान्य रूप से, बीपीपीवी न तो बिना कारण होता है और न ही बिना पूर्व चेतावनी के।.

  • मरीज को सलाह दें कि वे अपने नियोक्ताओं को सूचित करें जहां चक्कर आना एक व्यावसायिक खतरा हो सकता है (उदाहरण के लिए, ऊंचाई पर काम करना, मशीनरी के साथ, ड्राइविंग)।.

  • गिरने के जोखिम को कम करने के उपायों पर चर्चा करें।.

• रोगियों को सलाह दी जानी चाहिए कि यदि उनके लक्षण चार सप्ताह में ठीक नहीं होते हैं तो वे पुनः उपस्थित हों।.

• विशेषज्ञ के पास रेफरल उपयुक्त है जहाँ:

  • स्थानीय प्राथमिक देखभाल में एप्ली की प्रक्रिया प्रदान नहीं की जा सकती।.

  • एप्ली की प्रक्रिया को किया गया है और दोहराया गया है, लेकिन लक्षणों में कोई कमी नहीं आई है।.

  • निदान निश्चित नहीं है।.

  • लक्षण और संकेत चार सप्ताह के बाद भी समाप्त नहीं हुए हैं।.

  • चक्कर आने की तीन या अधिक बार पुनरावृत्ति हो चुकी है।.

पुनर्स्थापन तकनीकें

एप्ली की प्रक्रिया ⁹

यह BPPV के लिए सबसे व्यापक रूप से उपयोग किया जाने वाला पुनर्स्थापन पैंतरा है। इसका उद्देश्य ओटोलिथ्स को पीछे के अर्धवृत्ताकार नलिकाओं से यूट्रिकल्स में पुनर्स्थापित करना है। एक कोक्रेन समीक्षा ने निष्कर्ष निकाला कि यह पीछे के BPPV के लिए एक सुरक्षित, प्रभावी उपचार है (उपचार के लिए आवश्यक संख्या 2-4); परिणाम एप्ली या ब्रांट-डारॉफ व्यायामों के लिए समान हैं।.¹¹

एक पूर्वव्यापी अध्ययन में, 47% रोगियों ने एकल एप्ली मैन्युवर के बाद बीपीपीवी के लक्षणात्मक नियंत्रण प्राप्त किया; तीन मैन्युवर के बाद 84% ने लक्षणात्मक सुधार का अनुभव किया।.¹²

एप्ली की प्रक्रिया करने के लिए:¹³

• रोगी को सोफे पर सीधा बैठाएं और उनका सिर प्रभावित पक्ष की ओर 45° घुमाएं (वह पक्ष जो डिक्स-हॉलपाइक परीक्षण में सकारात्मक पाया गया था)।.

• रोगी के सिर के दोनों ओर अपने हाथ रखें और रोगी को सोफे के किनारे से 30° नीचे सिर के साथ लेटने के लिए मार्गदर्शन करें (जैसा कि डिक्स-हॉलपाइक परीक्षण में होता है)। कम से कम 30 सेकंड से एक मिनट तक प्रतीक्षा करें।.

• उनका सिर 90° विपरीत दिशा में घुमाएं, मरीज का चेहरा ऊपर की ओर हो और सिर नीचे की ओर रहे।.

• मरीज़ को उनके सिर को इस स्थिति में पकड़ते हुए उनकी तरफ घुमाएँ और फिर सिर को इस तरह घुमाएँ कि वह नीचे की ओर हो (मरीज़ से कहें कि ज़मीन की ओर देखें)।.

• मरीज को सिर को घुमाते हुए साइड में बैठाएं।.

• सिर को एक केंद्रीय स्थिति में एक साथ घुमाएं। (यदि प्रक्रिया सफल रही है, तो इस चरण तक कोई निस्टैगमस नहीं होना चाहिए, क्योंकि ओटोलिथ्स को अब तक पुनः स्थापित किया जाना चाहिए।)

सफलता के लिए:

• जब सिर नीचे की ओर हो, तो गर्दन को पूरी तरह से फैलाकर सोफे के किनारे से लटकना चाहिए। यदि कोई रोगी इसे सहन नहीं कर सकता है, तो इसे अनुकरण करने के लिए ट्रेंडलेनबर्ग स्थिति में एक सोफे का उपयोग किया जा सकता है।.

• प्रत्येक स्थिति को तब तक बनाए रखना चाहिए जब तक कि लक्षणों और निस्टैगमस का पूर्ण समाधान कम से कम 30 सेकंड के लिए प्राप्त न हो जाए।.

• केवल एप्ली की प्रक्रिया की तुलना में पोस्ट-एप्ली पोस्टुरल प्रतिबंधों (उदाहरण के लिए, 48 घंटे के लिए सीधा सिर मुद्रा, प्रभावित पक्ष पर 2-7 दिनों के लिए लेटने से बचना) का एक छोटा अतिरिक्त लाभकारी प्रभाव समर्थन करने वाले प्रमाण हैं (NNT = 10)।.¹⁴

उपचार के बाद लक्षण जल्दी सुधार सकते हैं, लेकिन पूरी तरह से ठीक होने में कई दिन से लेकर कई सप्ताह तक लग सकते हैं। यदि एक सप्ताह में लक्षण ठीक नहीं होते हैं और बीपीपीवी का निदान अत्यधिक संभावित है, तो एप्पली की प्रक्रिया को दोहराने पर विचार करें।.

क्षैतिज नहर BPPV (बारबेक्यू पैंतरा) और अग्र नहर BPPV के लिए भी पुनर्स्थापन पैंतरे हैं।.

एप्ली की विधि का उपयोग करके स्वयं उपचार: इसे रोगियों को घर पर करने के लिए सिखाया जा सकता है, जिसमें कंधों को सहारा देने के लिए तकिया का उपयोग किया जाता है, और सिर को बिस्तर पर आराम करने के लिए रखा जाता है, न कि बिस्तर के किनारे पर।.¹⁵ कई मरीज वीडियो-साझा करने वाली वेबसाइटों से खुद को सिखाते हैं।.¹³

ब्रांट-डारॉफ व्यायाम

ये घर पर करने वाले व्यायामों की एक श्रृंखला के रूप में विकसित किए गए थे ताकि आंतरिक कान के मलबे को ढीला और बिखेरा जा सके। रोगी को बताएं कि:

• बिस्तर के किनारे पर बैठें और उनका सिर 45° एक तरफ घुमाएं।.

• चक्कर को कम करने के लिए आँखें बंद करें।.

• शीघ्रता से विपरीत दिशा में लेट जाएं जब तक कि सिर बिस्तर को न छू ले (यदि सिर बाईं ओर मुड़ा है, तो दाईं ओर लेटें), नाक ऊपर और पार्श्व पश्चकपाल बिस्तर पर टिका हुआ हो।.

• इस स्थिति में 30 सेकंड तक रहें, फिर बैठ जाएं।.

• सिर को दूसरी तरफ घुमाएं और विपरीत दिशा में दोहराएं।.

• एक सत्र में प्रत्येक दिशा में छह पुनरावृत्तियाँ शामिल होनी चाहिए; इसे दिन में तीन बार दोहराएं जब तक कि लगातार दो दिनों तक चक्कर से मुक्त न हो जाएं।.

स्थिति बदलने की प्रक्रियाओं की जटिलताओं में मतली (16.7-32%) शामिल हैं,⁹ उल्टी, बेहोशी और असहनीय चक्कर आना। बुजुर्ग या कम गतिशील रोगियों में प्रक्रियाएं कठिन हो सकती हैं, लेकिन वे उपलब्ध सबसे प्रभावी उपचार बने रहते हैं। विरोधाभास डिक्स-हॉलपाइक परीक्षण के समान हैं (ऊपर 'परीक्षण' देखें)। जहां पुनर्स्थापन प्रक्रियाओं के प्रयासों के बावजूद लक्षण बने रहते हैं, वहां आगे की जांच और विशेषज्ञ पुनर्मूल्यांकन के लिए रेफरल में देरी नहीं होनी चाहिए।.

वेस्टिबुलर पुनर्वास

ऐसा प्रमाण है कि वेस्टिबुलर पुनर्वास एक सुरक्षित, प्रभावी प्रबंधन है जो एकतरफा परिधीय वेस्टिबुलर विकार के लिए है और यह लक्षणों को हल करता है और मध्यम अवधि में कार्यप्रणाली में सुधार करता है। हालांकि, ऐसा प्रमाण है कि शारीरिक (पुनर्स्थापन) क्रियाएं अल्पकालिक में व्यायाम-आधारित वेस्टिबुलर पुनर्वास की तुलना में अधिक प्रभावी हैं, हालांकि दोनों का संयोजन दीर्घकालिक कार्यात्मक पुनर्प्राप्ति के लिए प्रभावी है।.¹⁶

दवा

वेस्टिबुलर सप्रेसेंट दवाओं से बचें; वे न तो लक्षणों को रोकती हैं और न ही स्थिति के प्राकृतिक इतिहास को बदलती हैं।.¹⁴¹⁷

शल्य चिकित्सा

शल्य चिकित्सा को अत्यधिक जटिल लक्षणों के लिए एक अंतिम उपाय माना जाता है - पिछले अर्धवृत्ताकार नलिका को निष्क्रिय करना या इसे लेजर (ट्रांसमास्टोइड) द्वारा नष्ट करना - लेकिन बहरापन एक जोखिम है।.

पूर्वानुमान

BPPV के लिए प्राकृतिक इतिहास स्वतः छूट के लिए है लेकिन पुनरावृत्ति की उच्च संभावना के साथ (लगभग 50% पांच वर्षों में)। जहां पिछला अर्धवृत्ताकार नलिका शामिल है, वहां लगभग एक तिहाई रोगियों के लक्षण एक सप्ताह के भीतर समाप्त हो जाएंगे, जबकि क्षैतिज अर्धवृत्ताकार नलिका की भागीदारी वाले आधे रोगियों की तुलना में, जो मलबे के आसानी से यूट्रिकल में साफ होने से संबंधित है।.

BPPV को 'सौम्य' माना जाता है, लेकिन यह गिरने और चोटों के जोखिम को बढ़ा सकता है और कुछ व्यवसायों को असंभव बना सकता है - उदाहरण के लिए, एक एयरलाइन पायलट के रूप में। चक्कर आने की बार-बार की घटनाएं जीवन की गुणवत्ता को कम कर सकती हैं; उपचार प्रभावी है और इस स्थिति का सक्रिय रूप से इलाज किया जाना चाहिए।.