COPD के तीव्र प्रकोप

अलग से भी देखें क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज, COPD का निदान और स्थिर COPD का प्रबंधन लेख।.

पृष्ठभूमि

क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (COPD) के बिगड़ने को रोगी के लक्षणों की एक स्थायी खराबी के रूप में परिभाषित किया जाता है, जो उसकी सामान्य स्थिर स्थिति से परे होती है, जो सामान्य दिन-प्रतिदिन के बदलावों से अधिक होती है और अचानक शुरू होती है।.

अक्सर रिपोर्ट किए गए लक्षण हैं:

• बढ़ती सांस की तकलीफ।.

• खांसी।.

• बलगम उत्पादन में वृद्धि।.

• बलगम के रंग में बदलाव।.¹

Epidemiology and aetiology²

जैसे-जैसे अंतर्निहित सीओपीडी की गंभीरता बढ़ती है, तीव्र उत्तेजनाओं की आवृत्ति बढ़ने की प्रवृत्ति होती है।.³ इसके अलावा, बिगड़ने से स्थिति की प्रगति में योगदान होता है। कुछ लोग विशेष रूप से बिगड़ने के प्रति संवेदनशील होते हैं; इसके पीछे के सटीक कारण पूरी तरह से समझे नहीं गए हैं।.

सीओपीडी के बिगड़ने से भर्ती होने का एक सामान्य कारण होता है, जो यूके में आठ में से एक आपातकालीन भर्ती के लिए जिम्मेदार होता है, जिससे यह आपातकालीन अस्पताल में भर्ती होने का दूसरा सबसे सामान्य कारण बनता है।.

अधिकांश मामलों में ट्रिगर एक वायरल संक्रमण होता है; अन्य कारण बैक्टीरियल संक्रमण, वायु प्रदूषक और परिवेशी तापमान हैं। मानव राइनोवायरस सबसे आम वायरस है जो अलग किया गया है। वायरल कारण अधिक गंभीर, लंबे समय तक चलने वाले उत्तेजनाओं की ओर ले जाते हैं जो अस्पताल में भर्ती होने का परिणाम होते हैं।.

• COPD के बिगड़ने के ज्ञात वायरल कारणों में राइनोवायरस, इन्फ्लूएंजा, पैराइन्फ्लूएंजा, कोरोनावायरस, एडेनोवायरस, रेस्पिरेटरी सिंकिटियल वायरस और COVID-19 शामिल हैं।.

• बैक्टीरियल समुदाय-अर्जित संक्रमण अक्सर इसके कारण होते हैं Streptococcus pneumoniae और Haemophilus influenzae और, कम सामान्यतः, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus और स्यूडोमोनास एरुजिनोसा सीओपीडी के बिगड़ने का कारण भी बन सकता है।.

• सामान्य प्रदूषक जैसे नाइट्रोजन डाइऑक्साइड, कण, सल्फर डाइऑक्साइड और ओजोन भी वृद्धि को प्रेरित कर सकते हैं।.

प्रस्तुति¹

सीओपीडी का बढ़ना श्वसन लक्षणों में तीव्र गिरावट का कारण बनता है, विशेष रूप से सांस की तकलीफ और खांसी में वृद्धि, और बलगम की मात्रा में वृद्धि और/या बलगम के रंग में परिवर्तन। सीओपीडी के बढ़ने से निम्नलिखित लक्षण जुड़े हो सकते हैं:

• बढ़ी हुई सांस की तकलीफ।.

• खांसी में वृद्धि; बलगम की शुद्धता में वृद्धि और बलगम की मात्रा में वृद्धि।.

• ऊपरी वायुमार्ग के लक्षण (जैसे, सर्दी और गले में खराश)।.

• सांस लेने में घरघराहट और सीने में जकड़न बढ़ गई है।.

• अस्वस्थता।.

• व्यायाम सहनशीलता में कमी।.

• तरल प्रतिधारण।.

• थकान में वृद्धि।.

• डिस्प्निया और टैचीप्निया के साथ स्पष्ट श्वसन संकट, तीव्र भ्रम, बढ़ी हुई सायनोसिस, परिधीय शोफ।.

• श्वसन विफलता - विकसित हो सकती है और गैर-आक्रामक वेंटिलेशन (NIV) की आवश्यकता हो सकती है।.

विभेदक निदान²

COPD वाले रोगियों में समान लक्षणों के अन्य कारण हैं:

• निमोनिया।.

• न्यूमोथोरैक्स।.

• कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर।.

• फुफ्फुसीय एम्बोलस।.

• फेफड़ों का कैंसर।.

• ऊपरी वायुमार्ग में रुकावट।.

• प्लूरल इफ्यूजन।.

• बार-बार आकांक्षा।.

• पसलियों का फ्रैक्चर।.

• ब्रोंकिइक्टेसिस।.

जांच¹

फेफड़ों के कार्य परीक्षण एक उत्तेजना के दौरान विश्वसनीय नहीं होते हैं और इसलिए उन्हें नियमित जांच के रूप में अनुशंसित नहीं किया जाता है। प्राथमिक देखभाल में, थूक का नमूना भेजना नियमित रूप से अनुशंसित नहीं है। मूल्यांकन नैदानिक होता है और इसमें इतिहास लेना, छाती की जांच करना और तापमान और परिधीय ऑक्सीजन संतृप्ति की जांच करना शामिल है।.

अस्पताल में:

• CXR.

• धमनी रक्त गैसें।.

• एफबीसी, गुर्दे की कार्यक्षमता परीक्षण और इलेक्ट्रोलाइट्स।.

• इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी): सहवर्ती रोगों और विभेदक निदान के लिए।.

• थूक की संस्कृतियाँ।.

• यदि बुखार हो तो रक्त संस्कृति।.

• यदि व्यक्ति थियोफिलाइन उपचार पर है तो थियोफिलाइन स्तर।.

प्रबंधन¹

अस्पताल उपचार की आवश्यकता का आकलन

गंभीरता का आकलन यह तय करने में शामिल है कि व्यक्ति को घर पर प्रबंधित किया जा सकता है या उन्हें भर्ती की आवश्यकता है। निम्नलिखित विशेषताएँ सुझाव देती हैं कि व्यक्ति को अस्पताल उपचार की आवश्यकता हो सकती है:

• उल्लेखनीय श्वास कष्ट।.

• टैकीप्निया।.

• संपीड़ित होंठों से श्वास लेना।.

• आराम की स्थिति में सहायक मांसपेशियों (स्टर्नोमास्टोइड और पेट की) का उपयोग।.

• तीव्र भ्रम या चेतना के स्तर में कमी।.

• नया शुरू हुआ सायनोसिस।.

• बिगड़ती परिधीय शोफ।.

• शुरुआत की तेज़ दर।.

• दैनिक जीवन की गतिविधियों में उल्लेखनीय कमी।.

• घर पर सामना करने में असमर्थता।.

• खराब या बिगड़ती सामान्य स्थिति।.

• पहले से ही घर पर ऑक्सीजन थेरेपी प्राप्त कर रहे हैं।.

• ऑक्सीजन संतृप्ति स्तर <90%।.

मध्यवर्ती देखभाल: कुछ क्षेत्रों में सामुदायिक श्वसन टीमों द्वारा प्रदान की जाने वाली अस्पताल-घर योजनाएं उपलब्ध हो सकती हैं और अस्पताल में भर्ती होने का एक विकल्प हैं।.

• होम-हॉस्पिटल और सहायक-डिस्चार्ज योजनाएँ सुरक्षित और प्रभावी हैं और उन्हें COPD के बढ़ने वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए एक वैकल्पिक तरीके के रूप में उपयोग किया जाना चाहिए, जिन्हें अन्यथा अस्पताल में भर्ती होने या रहने की आवश्यकता होती।.

• वर्तमान में यह दृढ़ सिफारिशें करने के लिए पर्याप्त डेटा नहीं है कि किस रोगी को अस्पताल-पर-घर या शीघ्र छुट्टी के लिए सबसे उपयुक्त माना जाए।.

• घर पर अस्पताल या सहायक-डिस्चार्ज के लिए रोगी का चयन उपलब्ध संसाधनों और खराब प्रगति से जुड़े कारकों की अनुपस्थिति पर निर्भर होना चाहिए - उदाहरण के लिए, एसिडोसिस। जहां संभव हो, रोगी की प्राथमिकता को ध्यान में रखा जाना चाहिए।.

सामान्य अभ्यास में प्रबंधन

• अधिकांश तीव्रता को समुदाय में ब्रोंकोडायलेटर, स्टेरॉयड और कभी-कभी एंटीबायोटिक्स के साथ प्रबंधित किया जा सकता है।.

• खुराक या आवृत्ति बढ़ाएं शॉर्ट-एक्टिंग ब्रोंकोडायलेटर (स्पेसर डिवाइस के साथ उपयोग किए गए इन्हेलर नेबुलाइज़र के समान प्रभावी होते हैं)।.

• मौखिक स्टेरॉयड:
  

  • प्रेडनिसोलोन 30 मि.ग्रा. प्रतिदिन 5 दिनों के लिए (सभी मरीजों के लिए जिनमें सांस फूलने में महत्वपूर्ण वृद्धि होती है, जब तक कि निषेध न हो)।.

  • लंबे समय तक कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी का कोई लाभ नहीं है और इसके प्रतिकूल प्रभाव हो सकते हैं।.

  • जिन रोगियों को बार-बार मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड की आवश्यकता होती है, उनमें ऑस्टियोपोरोसिस की रोकथाम पर विचार किया जाना चाहिए।.

• एंटीबायोटिक्स:⁴

  • इस स्थिति में एंटीबायोटिक्स का मूल्य अनिश्चित है और अध्ययन विरोधाभासी परिणाम दिखाते हैं।.⁵

  • कई उत्तेजनाएं वायरल संक्रमण के कारण होती हैं और एंटीबायोटिक्स का जवाब नहीं देंगी।.

  • यदि थूक शुद्ध है या ठोस होने के संकेत हैं, तो एंटीबायोटिक उपचार पर विचार करें। लक्षणों की गंभीरता, पिछले बिगड़ने का इतिहास और अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता, पिछले थूक संस्कृति के परिणाम और एंटीबायोटिक के बार-बार उपयोग से प्रतिरोध विकसित होने के जोखिम को भी ध्यान में रखें।.

  • जब थूक को कल्चर के लिए भेजा गया है, तो एंटीबायोटिक उपचार की उपयुक्तता को प्रयोगशाला कल्चर और संवेदनशीलताओं के आधार पर जांचा जाना चाहिए जब वे उपलब्ध हों।.

  • यदि एंटीबायोटिक्स नहीं दी जाती हैं, तो सलाह दें कि यदि बलगम की प्रकृति बदलती है या लक्षण बिगड़ते हैं, तो तुरंत मदद लें।.

  • प्राथमिक देखभाल में प्रथम-पंक्ति विकल्प हैं एमोक्सिसिलिन (500 मिलीग्राम टीडीएस पांच दिनों के लिए), डॉक्सीसाइक्लिन (200 मिलीग्राम फिर 100 मिलीग्राम ओडी अगले चार दिनों के लिए) या क्लैरिथ्रोमाइसिन (500 मिलीग्राम बीडी पांच दिनों के लिए)।.

स्व-प्रबंधन

• अत्यधिक जोखिम वाले लोगों को प्रोत्साहित करें कि वे अत्यधिक लक्षणों के प्रति तेजी से प्रतिक्रिया करें:
  

  • यदि बढ़ी हुई सांस की तकलीफ दैनिक जीवन की गतिविधियों में हस्तक्षेप करती है, तो मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी शुरू करना (जब तक कि निषिद्ध न हो)।.

  • यदि उनका थूक मवादयुक्त है तो एंटीबायोटिक चिकित्सा शुरू करना।.

  • लक्षणों को नियंत्रित करने के लिए ब्रोंकोडायलेटर थेरेपी को समायोजित करना।.

• जो लोग बिगड़ने के जोखिम में हैं, उन्हें एंटीबायोटिक और कॉर्टिकोस्टेरॉइड टैबलेट्स का एक कोर्स घर पर रखने के लिए दें। यह उन लोगों के लिए उपयुक्त है जिन्होंने पिछले वर्ष में बिगड़ने का अनुभव किया है और जो बिगड़ने के जोखिम में बने रहते हैं, दवाओं का उपयोग कब करना है, यह समझते हैं और आत्मविश्वास रखते हैं और कब मदद लेनी है, यह जानते हैं। इन दवाओं के उपयोग की निगरानी करें और लोगों को सलाह दें कि यदि उनके लक्षणों में सुधार नहीं होता है तो वे स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर से संपर्क करें। दवाओं के जोखिम और लाभों के बारे में शिक्षित करें और उन्हें सही तरीके से और कब लेना है, यह बताएं।.

अस्पताल प्रबंधन

अस्पताल में आगे का प्रबंधन:

• ब्रोंकोडायलेटर थेरेपी देने के लिए या तो हैंडहेल्ड इनहेलर्स या नेबुलाइज़र का उपयोग किया जा सकता है। यदि बाद वाले का उपयोग कर रहे हैं, तो अस्पताल से जल्दी छुट्टी की सुविधा के लिए जितनी जल्दी हो सके इनहेलर्स पर वापस आ जाएं। यदि सीओपीडी वाला व्यक्ति हाइपरकैप्निक या एसिडोटिक है, तो नेबुलाइज़र को ऑक्सीजन के बजाय संपीड़ित हवा द्वारा चलाया जाना चाहिए (हाइपरकैप्निया को खराब होने से बचाने के लिए)।.

• यदि आवश्यक हो, तो SaO को बनाए रखने के लिए ऑक्सीजन दी जानी चाहिए₂ व्यक्तिगत लक्ष्य सीमा के भीतर। धमनियों के रक्त गैसों की नियमित रूप से निगरानी करें।.

• ऊपर बताए अनुसार प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और एंटीबायोटिक्स का उपयोग करें। इसके अलावा, यदि CXR में संलयन दिखता है तो एंटीबायोटिक्स दें। यदि एंटीबायोटिक की आवश्यकता है, तो जहां संभव हो मौखिक उपचार का उपयोग करें। यदि अंतःशिरा चिकित्सा की आवश्यकता है, तो 48 घंटे बाद इसकी समीक्षा करें और जहां संभव हो इसे कम करें।.⁴

• यदि नेबुलाइज्ड ब्रोंकोडायलेटर्स का प्रतिक्रिया खराब है, तो उचित निगरानी के साथ अंतःशिरा थियोफिलाइन्स पर विचार करें।.

• गैर-आक्रामक वेंटिलेशन (NIV) की आवश्यकता का आकलन करें:

  • उन मरीजों के लिए NIV पर विचार करें जो आक्रामक वेंटिलेशन से धीरे-धीरे हट रहे हैं।.

  • उत्तम चिकित्सा उपचार के बावजूद स्थायी हाइपरकैप्निक वेंटिलेटरी विफलता के लिए NIV का उपयोग करें।.

  • NIV को एक समर्पित सेटिंग में प्रशिक्षित, अनुभवी स्टाफ द्वारा दिया जाना चाहिए जो इसकी सीमाओं से अवगत हो।.

  • गहन देखभाल इकाइयों में उपचार, जिसमें आक्रामक वेंटिलेशन शामिल है, आवश्यकतानुसार उपलब्ध कराया जाना चाहिए।.

  • केवल तभी डॉक्साप्राम पर विचार करें जब एनआईवी उपलब्ध न हो।.

• उम्र, एक सेकंड में बलपूर्वक श्वसन मात्रा (FEV1), कार्यात्मक स्थिति का उपयोग करके इंटुबेशन की आवश्यकता का आकलन करें, शरीर द्रव्यमान सूचकांक (बीएमआई), स्थिर होने पर ऑक्सीजन की आवश्यकता, सहवर्ती रोग, और गहन देखभाल इकाइयों में पूर्व प्रवेश।.

• सीओपीडी के बढ़ने वाले कुछ लोगों के लिए सकारात्मक श्वसन दबाव उपकरणों का उपयोग करके फिजियोथेरेपी पर विचार करें, ताकि बलगम साफ करने में मदद मिल सके

रिकवरी की निगरानी करें:

• लक्षणों का नियमित रूप से मूल्यांकन करें और कार्यात्मक क्षमता का अवलोकन करें। पीक एक्सपायरेटरी फ्लो या FEV1 की दैनिक निगरानी नियमित रूप से न करें।.

• उपचार की प्रतिक्रिया के अनुसार, नियमित रूप से धमनी रक्त गैस माप को दोहराएं।.

• गैर-हाइपरकैप्निक, गैर-अम्लीय श्वसन विफलता से उबरने की निगरानी के लिए पल्स ऑक्सीमेट्री का उपयोग करें।.

• व्यक्ति के स्थिर होने तक हाइपरकैप्निक या अम्लीय श्वसन विफलता से उबरने की निगरानी के लिए रुक-रुक कर धमनी रक्त गैस माप का उपयोग करें।.

• जब स्थिति स्थिर हो, तो हैंडहेल्ड इनहेलर का उपयोग करें।.

डिस्चार्ज से पहले:

• जिन लोगों को श्वसन विफलता का अनुभव हुआ है, उनमें ऑक्सीमेट्री या धमनी रक्त गैस के परिणाम संतोषजनक हैं या नहीं, इसकी जाँच करें।.

• स्पाइरोमेट्री करें।.

• इष्टतम रखरखाव चिकित्सा पर पुनः स्थापित करें और नियमित देखभाल का मूल्यांकन करें।.

• अनुवर्ती और घरेलू देखभाल की व्यवस्था करें।.

• दवाओं (ऑक्सीजन सहित) के सही उपयोग और कॉर्टिकोस्टेरॉइड उपचार को रोकने के बारे में स्पष्ट निर्देश दें। सुनिश्चित करें कि मरीज उपचार की आदर्श अवधि और लंबे समय तक मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी के प्रतिकूल प्रभावों से अवगत हैं।.

• यदि चिंता बनी रहती है कि व्यक्ति घर पर कैसे सामना करेगा, तो दैनिक जीवन की गतिविधियों का औपचारिक रूप से मूल्यांकन करें।.
  

पूर्वानुमान

• COPD के बिगड़ने से मृत्यु दर में वृद्धि, फेफड़ों की कार्यक्षमता में तेजी से गिरावट, और जीवन की गुणवत्ता में कमी जुड़ी होती है।.⁶

• सीओपीडी के बिगड़ने के कारण अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है, जो 3-4% की इनपेशेंट मृत्यु दर से जुड़ा होता है, जो उन लोगों के लिए 11-24% तक बढ़ जाता है जिन्हें गहन देखभाल इकाई में उपचार की आवश्यकता होती है। यूके नेशनल कॉन्फिडेंशियल इंक्वायरी इनटू पेशेंट आउटकम एंड डेथ 2015 की जांच में दिखाया गया कि सीओपीडी के बिगड़ने के लिए तीव्र एनआईवी प्राप्त करने वाले 25% से अधिक मरीज अस्पताल में मर गए।.⁷

• मूलभूत फेफड़ों की कार्यक्षमता मृत्यु दर और पुनः प्रवेश की सबसे अच्छी भविष्यवाणी है।.⁸

• बार-बार होने वाले तीव्र प्रकोप फेफड़ों की कार्यक्षमता में तेजी से गिरावट का कारण बनते हैं।.⁹

• COPD के बिगड़ने के दौरान लक्षण आमतौर पर 7-10 दिनों तक रहते हैं लेकिन अधिक समय तक भी रह सकते हैं।.² आठ सप्ताह में, 20% लोग अपनी पूर्व-उत्तेजना स्थिति में वापस नहीं आए हैं।.

• कनाडा में 73,000 से अधिक मरीजों की एक समीक्षा में पाया गया कि एक उत्तेजना के लिए अस्पताल में भर्ती मरीजों में से आधे से कम अगले पांच वर्षों तक जीवित रहे।.¹⁰

रोकथाम¹¹

अकस्मात वृद्धि की आवृत्ति को कम किया जा सकता है:

• धूम्रपान छोड़ना .

• फेफड़ों का पुनर्वास - उन जोखिम कारकों को संबोधित कर सकते हैं जिन्हें संशोधित किया जा सकता है और उत्तेजनाओं की आवृत्ति को कम कर सकते हैं। हालांकि अध्ययन के परिणाम मिश्रित हैं, लेकिन संतुलन में वे फेफड़ों के पुनर्वास के उपयोग का समर्थन करते हैं।.

• उचित इन्फ्लुएंजा टीकाकरण और न्यूमोकोकल टीकाकरण.

• स्थिर COPD का इष्टतम नियंत्रण। लंबे समय तक कार्य करने वाले मस्कारिनिक प्रतिपक्षी (LAMA), लंबे समय तक कार्य करने वाले बीटा के साथ ब्रोंकोडायलेटर उपचार₂ एगोनिस्ट (LABA), या दोनों का संयोजन, गंभीर उत्तेजनाओं के जोखिम को काफी हद तक कम करने के लिए दिखाया गया है।. स्थिर COPD के प्रबंधन को अलग से देखें लेख।.

• संबंधित सहवर्ती रोगों का सर्वोत्तम नियंत्रण (जैसे, मधुमेह, कोरोनरी हृदय रोग)।.

• निरंतर प्रोफिलैक्टिक एंटीबायोटिक्स का उपयोग सीओपीडी में बार-बार होने वाले एक्ससेर्बेशन्स वाले मरीजों में एक्ससेर्बेशन्स को कम करने में चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण लाभ प्रदान करता है।.¹² हालांकि, इसे प्रतिरोध के जोखिमों (व्यक्ति और समाज दोनों के लिए) और प्रतिकूल प्रभावों के साथ संतुलित करना होगा।.

अत्यधिक वृद्धि के प्रभाव को निम्नलिखित तरीकों से कम किया जा सकता है:

• स्व-प्रबंधन योजनाएँ देना, जिसमें बिगड़ने के लक्षणों पर तुरंत प्रतिक्रिया देने की सलाह शामिल है।.

• मौखिक स्टेरॉयड और/या एंटीबायोटिक्स के साथ उपयुक्त उपचार शुरू करना।.

• जब संकेतित हो तो NIV का उपयोग करें (जैसे कि ऑक्सीजन थेरेपी सहित इष्टतम चिकित्सा उपचार के बावजूद लगातार हाइपरकैप्निक श्वसन विफलता)।.

• अस्पताल-पर-घर या सहायक-छुट्टी योजनाओं का उपयोग।.