छद्मझिल्लीयुक्त कोलाइटिस

समानार्थी: क्लोस्ट्रीडियम डिफिसाइल-संबंधित दस्त/रोग, सीडी-पॉजिटिव दस्त, एंटीबायोटिक-संबंधित कोलाइटिस

छद्मझिल्लीदार कोलाइटिस (पीएमसी) एक तीव्र, स्रावी कोलाइटिस है जो आमतौर पर द्वारा होता है Clostridioides difficile (C. difficile - पूर्व में Clostridium difficile)। पीएमसी शायद ही कभी अन्य बैक्टीरिया के कारण हो सकता है - उदाहरण के लिए, Staphylococcus spp. or enterotoxigenic Clostridium perfringens, Campylobacter spp., Listeria spp. and साल्मोनेला spp.

छद्म झिल्लीदार कोलाइटिस क्या है?

पीएमसी हाल के वर्षों में विशेष रूप से एक प्रमुख और बहुत महंगा स्वास्थ्य समस्या के रूप में उभरा है। जीव द्वारा निर्मित बीजाणु संक्रमण के प्रसार में शामिल होते हैं और स्वच्छता और संक्रमण की रोकथाम के लिए महत्वपूर्ण होते हैं।. C. difficile यह एक अवायवीय ग्राम-पॉजिटिव रॉड है जो दो प्रकार के विष (ए और बी) का स्राव करता है, जो कोलोनिक म्यूकोसा के बाधा कार्य को बाधित करते हैं। ये आंतों की कोशिकाओं के लिए साइटोटॉक्सिक होते हैं। विष बी, विष ए की तुलना में लगभग 1,000 गुना अधिक शक्तिशाली है। संक्रमण का संचरण अप्रत्यक्ष फेको-ओरल मार्ग से होता है, जो सतहों पर छोड़े गए बीजाणुओं के माध्यम से होता है। बीजाणु महीनों तक जीवित रह सकते हैं और रोगी वाहक बन सकते हैं। अस्पताल में रहने की अवधि के साथ उपनिवेशण का जोखिम बढ़ जाता है।.

C. difficile पॉलीमरेज़ चेन रिएक्शन (पीसीआर) राइबोटाइपिंग द्वारा इसे स्ट्रेनों में वर्गीकृत किया जाता है:

• राइबोटाइप 001 का एक सामान्य कारण है C. difficile यूके में संक्रमण (सीडीआई)।.

• C. difficile 027 (जिसे के रूप में भी जाना जाता है C. difficile NAP1/027 or C. difficile BI/NAP1/027) उच्च मृत्यु दर, गंभीरता और पुनरावृत्ति दर से जुड़ा हुआ है।.

• C. difficile समुदाय-प्राप्त मामलों में 078 की उच्च घटना होती है C. difficile संक्रमण (CA-CDI)।.

छद्मझिल्लीयुक्त कोलाइटिस कितना आम है? (महामारी विज्ञान)¹

• प्राथमिक और पुनरावर्ती सीडीआई की घटनाएं दुनिया भर में बढ़ गई हैं, यहां तक कि पिछले दशक में काफी प्रयासों के बाद भी। प्राथमिक सीडीआई का बढ़ता जोखिम आंशिक रूप से जनसंख्या की बढ़ती उम्र और दीर्घकालिक देखभाल सुविधाओं में निवासियों की बढ़ती संख्या के कारण है। एंटीबायोटिक का अत्यधिक उपयोग और वैनकोमाइसिन जैसे सामान्य रूप से उपयोग किए जाने वाले एंटीबायोटिक के प्रति प्रतिरोध का उभरना पुनरावर्ती संक्रमणों के लिए योगदानकारी कारक हैं। हालांकि, संक्रमणों की बढ़ती पहचान और रिपोर्टिंग इस स्पष्ट वृद्धि के कुछ हिस्से के लिए जिम्मेदार हो सकती है।.¹

• हालांकि, यूके में, एनएचएस के माध्यम से सीडीआई के मामले और दरें घट रही हैं। इंग्लैंड में, जबकि दरें महत्वपूर्ण बनी रहीं, उन्हें 2009 और 2016 के बीच घटते हुए देखा गया और उसके बाद से वे काफी स्थिर बनी हुई हैं। 2009 में इंग्लैंड में एनएचएस ट्रस्ट्स ने प्रति 100,000 जनसंख्या पर 100.3 मामले दर्ज किए। 2017 तक यह घटकर प्रति 100,000 पर 24 मामले हो गए। 2022 में प्रति 100,000 लोगों पर 28 मामले थे।.²

• एक अमेरिकी अध्ययन में पाया गया कि अस्पताल से संबंधित सीडीआई के 10,000 मरीज-दिनों पर 8.3 मामलों की घटना होती है।.³

• कोई भी एंटीबायोटिक CDI के जोखिम को बढ़ा सकता है, जिसमें मेट्रोनिडाज़ोल और वैनकोमाइसिन शामिल हैं, जो CDI के उपचार में भी उपयोग किए जाते हैं।.⁴

• एंटीबायोटिक की केवल एक खुराक के बाद भी बीमारी की सूचना मिली है।.

• हालांकि विभिन्न अध्ययनों में संबंधित जोखिम भिन्न रहा है, फ्लुओरोकिनोलोन, मैक्रोलाइड्स, क्लिंडामाइसिन, बीटा-लैक्टम/बीटा-लैक्टमेज़ इनहिबिटर्स और सेफालोस्पोरिन को सीडीआई के विकास के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम के रूप में दिखाया गया है।.⁵

• एंटीनीओप्लास्टिक एजेंट्स और प्रोटॉन पंप इनहिबिटर्स को भी सीडीआई से जोड़ा गया है।.⁶

जोखिम कारक⁷

• एंटीबायोटिक्स के लंबे पाठ्यक्रम।.

• एकाधिक एंटीबायोटिक उपयोग।.

• बढ़ती उम्र।.

• गंभीर सह-रुग्णता।.

• गैर-सर्जिकल आक्रामक जठरांत्र संबंधी प्रक्रियाएँ।.

• नासोगैस्ट्रिक ट्यूब की उपस्थिति।.

• आईटीयू में रोगी निवास।.

• प्रोटॉन पंप इनहिबिटर्स या H2 रिसेप्टर एंटागोनिस्ट्स का वर्तमान उपयोग।.

• अस्पताल में रहने की अवधि बढ़ रही है; दीर्घकालिक देखभाल सुविधाओं में मरीज।.

• प्रतिरक्षा प्रणाली से कमजोर रोगी।.

छद्म झिल्लीदार कोलाइटिस के लक्षण (प्रस्तुति)

C. difficile के साथ उपनिवेशण विभिन्न संभावित नैदानिक स्थितियों से जुड़ा हो सकता है:

• लक्षण रहित वाहक अवस्था।.

• हल्का आत्म-सीमित दस्त।.

• छद्म झिल्लीदार कोलाइटिस।.

• तीव्र कोलाइटिस।.

आमतौर पर एंटीबायोटिक के संपर्क का इतिहास होता है साथ ही उपनिवेशण के लिए जोखिम कारक होते हैं।.

• आमतौर पर, लक्षण एंटीबायोटिक थेरेपी के 5 से 10 दिनों के बीच आते हैं। कभी-कभी मरीजों को एंटीबायोटिक का संपर्क नहीं हुआ होता है।.

• अधिकांश रोगी अपनी एंटीबायोटिक्स के कोर्स के दौरान अस्वस्थ हो जाते हैं, लेकिन 25-40% रोगी ऐसा नहीं करते हैं और उन्हें इसके बाद 10 सप्ताह तक कोई समस्या नहीं होती है।.⁸

• अधिकांश प्रभावित व्यक्तियों को पानी जैसी दस्त होती है (जो आत्म-सीमित से लेकर गंभीर और दुर्बल करने वाली हो सकती है) ± रक्त से सने मल, पेट में ऐंठन, बुखार (विशेष रूप से गंभीर मामलों में), कंपकंपी ± सेप्सिस।.

• गंभीर पेट दर्द असामान्य है लेकिन यह तीव्र पेट की स्थिति की नकल कर सकता है।.

• स्पष्ट मलाशय रक्तस्राव अन्य कारणों का सुझाव देता है (उदाहरण के लिए, सूजन आंत्र रोग)।.

विभेदक निदान

• एंटीबायोटिक-संबंधी दस्त

• सूजन आंत्र रोग

• डाइवर्टिकुलर रोग.

• अन्य संक्रमण:

  • आंत्रशोथ.

  • Campylobacter.

  • साल्मोनेला.

  • Shigella.

  • हैजा.

  • अमीबायसिस.

• तीव्र पेट दर्द सर्जिकल पैथोलॉजी के कारण।.

• इस्कीमिक कोलाइटिस।.

छद्म झिल्लीदार कोलाइटिस का निदान (जांच)⁹

• एफबीसी (डब्ल्यूसीसी 80% में ऊंचा, अक्सर बहुत अधिक)।.

• गुर्दे की कार्यक्षमता परीक्षण और इलेक्ट्रोलाइट्स।.

• हाइपोएल्ब्यूमिनेमिया मौजूद हो सकता है (प्रोटीन-हानि एंटरोपैथी के कारण)।.

• सीडीआई और पीएमसी में निदान का ध्यान या तो का पता लगाने पर केंद्रित होता है C. difficile या मल के नमूनों में इसके विषाक्त पदार्थों का। उपयोग की गई विशेष विधि और आवश्यक नमूनों की संख्या प्रयोगशाला पर निर्भर करेगी। यूके स्वास्थ्य सुरक्षा एजेंसी सलाह देती है कि यदि पहला परीक्षण नकारात्मक है, लेकिन सीडीआई का मजबूत नैदानिक संदेह है, तो एक मरीज पर एक से अधिक परीक्षण की आवश्यकता हो सकती है। 24 घंटे बाद दूसरे नमूने का पुनः परीक्षण करें। नैदानिक साक्ष्य के प्रकाश में आगे के परीक्षण आवश्यक हो सकते हैं।. ¹⁰यदि प्रसंस्करण में चार घंटे से अधिक की देरी की उम्मीद है, तो नमूनों को आमतौर पर फ्रीज या रेफ्रिजरेट किया जा सकता है। देरी से बचने के लिए प्रयोगशाला के साथ समन्वय सहायक हो सकता है। एनएचएस प्रयोगशालाओं द्वारा परीक्षण के तरीके में टॉक्सिन एंजाइम इम्यूनोएसेज (ईआईए), टॉक्सिन जीन (एनएएटी या पीसीआर) और ग्लूटामेट डिहाइड्रोजनेज (जीडीएच) ईआईए शामिल हैं,

• के लिए परीक्षण C. difficile या इसके विषाक्त पदार्थों का परीक्षण केवल दस्त (अविकसित) मल पर किया जाना चाहिए, जब तक कि इलियस के कारण C. difficile संदेह है। बिना लक्षण वाले मरीजों के मल की जांच चिकित्सकीय रूप से उपयोगी नहीं है।.¹¹

• सिग्मोइडोस्कोपी (या कोलोनोस्कोपी):

  • लगभग आधे प्रभावित रोगियों में विशेष छद्म झिल्लीदार पट्टिका की उपस्थिति दिखाता है।.

  • निदान की पुष्टि के लिए बायोप्सी की आवश्यकता हो सकती है।.

  • आमतौर पर नियमित रूप से उपयोग नहीं किया जाता है, लेकिन आमतौर पर तब किया जाता है जब त्वरित निदान की आवश्यकता होती है या ऐसे रोगी में किया जाता है जिसे आंत्र रुकावट है (अक्सर अन्य बृहदान्त्र रोग के कार्य-उपचार के हिस्से के रूप में)।.

• इमेजिंग अध्ययन:

  • साधारण एक्स-रे और सीटी स्कैनिंग सहायक हो सकते हैं।.

  • गंभीर बीमारी में उपयोगी, लेकिन प्रारंभिक या हल्के कोलाइटिस में सहायक होने की संभावना नहीं है।.

  • जटिलताओं का पता लगा सकता है (छिद्रण, विषाक्त फैलाव)।.

  • बेरियम एनीमा हानिकारक हो सकते हैं और इन्हें टालना चाहिए।.

रिपोर्टिंग

निम्नलिखित में से कोई एक परिभाषित करता है C. difficile 2 वर्ष और उससे अधिक आयु के रोगियों में संक्रमण के मामले और इन्हें UKHSA या उत्तरी आयरलैंड, स्कॉटलैंड और वेल्स में समकक्ष एजेंसी को रिपोर्ट करना आवश्यक है।.⁹

• जहां नमूना है, वहां दस्त के मल C. difficile विषाक्त-पॉजिटिव।.

• विषाक्त मेगाकोलन या इलियोटॉमी जहां नमूना है C. difficile विषाक्त-पॉजिटिव।.

• निचले जठरांत्र एंडोस्कोपी या कंप्यूटरीकृत टोमोग्राफी द्वारा प्रकट पीएमसी।.

• एंडोस्कोपी या कोलेक्टॉमी के दौरान प्राप्त नमूने पर सीडीआई की विशेषता वाली कोलोनिक हिस्टोपैथोलॉजी (दस्त या विषाक्त पदार्थ की पहचान के साथ या बिना)।.

• जहां नमूना है, वहां मृत्यु के बाद एकत्रित मल के नमूने C. difficile विषाक्त-पॉजिटिव या ऊतक नमूने जो मृत्यु के बाद एकत्र किए गए हैं, जहां छद्म झिल्लीदार कोलाइटिस का पता चलता है या बृहदान्त्र की ऊतक रोगविज्ञान सीडीआई की विशेषता है।.

छद्म झिल्लीदार कोलाइटिस का प्रबंधन

• मौखिक या अंतःशिरा (IV) इलेक्ट्रोलाइट समाधान के साथ तरल हानि या इलेक्ट्रोलाइट असंतुलन को ठीक करें।.

• लोपेरामाइड या ओपिएट्स (कोडीन) जैसे एंटीपेरिस्टाल्टिक एजेंट्स से बचें क्योंकि ल्यूमेन में विषाक्त पदार्थों के रुकने का खतरा होता है।.

• कारण बनने वाले एंटीबायोटिक को बंद करना (यदि संभव हो) ~3 दिनों में 22% मामलों में समाधान की अनुमति देता है। ऐसे एंटीबायोटिक में बदलाव पर विचार करें जो पीएमसी का कारण बनने की संभावना कम हो - उदाहरण के लिए, एमिनोग्लाइकोसाइड्स, मैक्रोलाइड्स, वैनकोमाइसिन या टेट्रासाइक्लिन्स।.

• अनुशंसित संक्रमण नियंत्रण उपायों का पालन और एंटीबायोटिक्स का विवेकपूर्ण उपयोग दीर्घकालिक देखभाल सुविधाओं में सीडीआई के वैश्विक प्रबंधन का भी हिस्सा होना चाहिए।.¹²

एंटीबायोटिक का चयन

नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थ एंड केयर एक्सीलेंस (NICE) 18 वर्ष और उससे अधिक आयु के वयस्कों के लिए निम्नलिखित एंटीबायोटिक्स की सिफारिश करता है:¹³

एंटीबायोटिक थेरेपी के साथ सहायक के रूप में प्रोबायोटिक थेरेपी के किसी भी लाभ के लिए अपर्याप्त साक्ष्य हैं C. difficile कोलाइटिस। उपचार में केवल प्रोबायोटिक्स के उपयोग का समर्थन करने के लिए कोई सबूत नहीं है C. difficile कोलाइटिस।.¹⁴

• निर्णय लेने के लिए नैदानिक निर्णय का उपयोग करें कि क्या वैनकोमाइसिन ने काम किया है, लेकिन यह निर्णय लेने से पहले सात दिन प्रतीक्षा करें।.

• विपरीत संकेतों और विशेष जनसंख्या के लिए ब्रिटिश नेशनल फॉर्मुलरी (बीएनएफ) से जांच करें - उदाहरण के लिए, यकृत या गुर्दे की विफलता वाले मरीज।.¹⁵

• बच्चों का इलाज वयस्कों की तरह किया जा सकता है, लेकिन खुराक, लाइसेंस प्राप्त संकेत और उपलब्ध तैयारियों के लिए बच्चों के लिए बीएनएफ (बीएनएफसी) की जांच करें।.¹⁶

मल माइक्रोबायोटा प्रत्यारोपण¹⁷

• फीकल माइक्रोबायोटा ट्रांसप्लांट (एफएमटी) को एनआईसीई द्वारा पुनरावृत्त का इलाज करने के लिए एक विकल्प के रूप में सिफारिश की जाती है Clostridioides difficile उन वयस्कों में संक्रमण जिनके दो या अधिक पूर्व पुष्टि किए गए एपिसोड हो चुके हैं। नैदानिक परीक्षण के प्रमाण दिखाते हैं कि एफएमटी उपचार केवल एंटीबायोटिक्स की तुलना में समस्या को हल करने में काफी बेहतर है C. difficile उन लोगों में संक्रमण जिनको पहले दो या अधिक बार संक्रमण हो चुका है।.

• एफएमटी का उद्देश्य उन लोगों में एक स्वस्थ आंत माइक्रोबायोम को पुनर्स्थापित करना है जिनमें पुनरावर्ती या प्रतिरोधी Clostridioides difficile संक्रमण। इसमें स्वस्थ दाता के मल से आंतों के बैक्टीरिया और अन्य सूक्ष्मजीवों को प्राप्तकर्ता की आंत में स्थानांतरित करना शामिल है।.

• एफएमटी को ताजा या जमे हुए तैयारी के रूप में या कैप्सूल के रूप में दिया जा सकता है। इसे निचले जठरांत्र मार्ग (एनीमा, कोलोनोस्कोपी या लचीली सिग्मोइडोस्कोपी), ऊपरी जठरांत्र मार्ग (नाकगैस्ट्रिक ट्यूब, नासोडुओडेनल ट्यूब या नासोजेजुनल ट्यूब का उपयोग करके) या मौखिक कैप्सूल के माध्यम से प्रशासित किया जा सकता है।.

शल्य चिकित्सा¹⁸

• तीव्र गंभीर कोलाइटिस वाले रोगियों के लिए सर्जरी जीवन रक्षक हो सकती है।.

• यदि रोगी उपचार का जवाब नहीं देता है या तीव्र पेट, तीव्र रोग के रेडियोलॉजिकल संकेत, सफेद रक्त कोशिका की बढ़ती संख्या, क्रिएटिनिन की बढ़ती सांद्रता, या लैक्टेट की बढ़ती सांद्रता के संकेत हैं, तो सर्जिकल राय के लिए रेफरल की आवश्यकता होती है।.

गंभीर कोलाइटिस के निदान के लिए NICE मानदंड:¹³

सफेद कोशिका गणना 15 x 09 प्रति लीटर से अधिक, या सीरम क्रिएटिनिन सांद्रता में तीव्र वृद्धि (मूल स्तर से 50% से अधिक वृद्धि), या तापमान 38.5°C से अधिक, या गंभीर कोलाइटिस के प्रमाण (पेट या रेडियोलॉजिकल संकेत)। मल की संख्या गंभीरता का कम विश्वसनीय संकेतक हो सकती है।.

पूर्वानुमान

• स्वस्थ व्यक्तियों में आमतौर पर उपचार का अच्छा प्रतिक्रिया अपेक्षित होता है, लेकिन बीमारी गंभीर दुर्बलता और लंबे समय तक अस्पताल में रहने का कारण बन सकती है।.

• अस्पताल में भर्ती मरीजों के बीच सीडीआई को रुग्णता और मृत्यु दर का एक महत्वपूर्ण कारण माना जाता है।.⁸

• लगभग 25% रोगियों में पुनरावर्ती कोलाइटिस और दस्त होते हैं।.⁸

• सीडीआई की शीघ्र पहचान और सबसे उपयुक्त एजेंट के साथ चिकित्सा की त्वरित शुरुआत, रुग्णता और मृत्यु दर को कम करने के लिए महत्वपूर्ण है।.¹²

छद्म झिल्लीदार कोलाइटिस की जटिलताएँ

गंभीर जटिलताएँ C. difficile कोलाइटिस में निर्जलीकरण, इलेक्ट्रोलाइट असंतुलन, हाइपोएल्बुमिनेमिया, विषाक्त मेगाकोलोन, आंत का छिद्रण, निम्न रक्तचाप, तीव्र गुर्दा चोट, प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया सिंड्रोम, सेप्सिस और मृत्यु शामिल हैं।.¹¹ आंत्र के बाहर की अभिव्यक्तियाँ दुर्लभ होती हैं और इनमें शामिल हैं:⁸

• रक्त में बैक्टीरिया की उपस्थिति।.

• प्लीहा फोड़ा।.

• ऑस्टियोमाइलाइटिस।.

• प्रतिक्रियाशील गठिया या टेनोसाइनोवाइटिस।.

छद्म झिल्लीदार कोलाइटिस की रोकथाम¹³

• वर्तमान में उपलब्ध प्रोबायोटिक्स का प्रशासन प्राथमिक सीडीआई को रोकने के लिए अनुशंसित नहीं है, क्योंकि इस दृष्टिकोण का समर्थन करने के लिए सीमित डेटा उपलब्ध हैं।.

• कुल मिलाकर, रोकथाम के उपाय जैसे कि सख्त हाथ धोना और दस्त वाले मरीजों के लिए मरीजों को अलग करना प्रभावी प्रतीत होते हैं। पर्यावरणीय सफाई उपायों के लाभ के लिए कम प्रमाण हैं।.

• हाथ धोने को प्रभावी बनाने के लिए सही तरीके से करना चाहिए। अल्कोहल जेल्स बीजाणुओं को नहीं मारते और इन्हें अनुशंसित नहीं किया जाता है।.¹⁹

• उचित एंटीबायोटिक प्रिस्क्राइबिंग; एंटीमाइक्रोबियल थेरेपी की आवृत्ति और अवधि को कम करें और प्रिस्क्राइब किए गए एंटीमाइक्रोबियल एजेंटों की संख्या को सीमित करें।.²⁰