Hypokalaemia

हाइपोकैलेमिया क्या है?

हाइपोकैलेमिया को आमतौर पर पोटेशियम के सीरम सांद्रता <3.5 mmol/L के रूप में परिभाषित किया जाता है। इसे निम्नलिखित रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है:¹

• हल्का - 3.1-3.5 mmol/L.

• मध्यम - 2.5-3.0 mmol/L।.

• गंभीर - <2.5 mmol/L.

यह संभवतः अस्पताल में भर्ती मरीजों को प्रभावित करने वाली सबसे आम इलेक्ट्रोलाइट असामान्यता है। अधिकांश मामले हल्के होते हैं, लेकिन 5% मामलों में पोटेशियम स्तर <3.0 mmol/L होता है। गंभीर हाइपोकैलेमिया और भी दुर्लभ है। महत्वपूर्ण रूप से, हल्का हाइपोकैलेमिया भी हृदय अतालता की घटना को बढ़ा सकता है।.

पोटेशियम का 98% कोशिकाओं के भीतर पाया जाता है (केवल 2% बाह्यकोशिकीय होता है) और इसका अंतःकोशिकीय सांद्रण 150-160 mmol/L के बीच होता है।.² अंतरकोशिकीय से बाह्यकोशिकीय पोटेशियम सांद्रता का अनुपात कोशिका के विश्राम झिल्ली विभव को निर्धारित करता है और तंत्रिकाओं और मांसपेशियों जैसे उत्तेजनीय ऊतकों के कार्य को प्रभावित करता है। झिल्लियों के पार इस सांद्रता ढाल को बनाए रखना सोडियम-पोटेशियम एडेनोसिन ट्राइफॉस्फेटेज (Na+/K+-ATPase) एंजाइम द्वारा प्राप्त किया जाता है, जो दो पोटेशियम आयनों को कोशिका में पंप करता है और बदले में तीन सोडियम आयनों को बाहर पंप करता है।.

सीरम-पोटैशियम सांद्रता का संबंध कोशिकीय और बाह्यकोशिकीय तरल पदार्थों के बीच आंतरिक संतुलन और कुल शरीर पोटैशियम को निर्धारित करने वाले बाहरी संतुलन दोनों से होता है। यह गुर्दे द्वारा प्राप्त किया जाता है, मुख्य रूप से अधिवृक्क ग्रंथियों द्वारा स्रावित हार्मोन एल्डोस्टेरोन के नियंत्रण में।.

हाइपोकैलेमिया के कारण (एटियोलॉजी)

अधिकांश मामलों का कारण या तो मूत्रवर्धक के सेवन से होता है या लगातार उल्टी, पुरानी दस्त या जुलाब के दुरुपयोग के कारण जठरांत्र (जीआई) तरल पदार्थों की हानि से होता है। उल्टी के साथ, कारण मुख्य रूप से पोटेशियम की सीधी हानि नहीं है, बल्कि क्लोराइड की हानि है, जो एल्डोस्टेरोन के उच्च स्तर का कारण बनता है, जो गुर्दे की नलिकाओं से पोटेशियम के पुनः अवशोषण को रोकता है।.

हाइपोकैलेमिया का वर्गीकरण

हाइपोकैलेमिया का सबसे सामान्य जन्मजात कारण गिटेलमैन सिंड्रोम है, जो Na+/Cl− को-ट्रांसपोर्टर जीन में उत्परिवर्तन के कारण गुर्दे की नलिका आयन परिवहन में कमी से जुड़ा होता है।.⁴ बार्टर सिंड्रोम निकट से संबंधित है लेकिन शैशवावस्था में विकास में रुकावट के साथ प्रकट होता है और यह Cl− चैनल जीन में उत्परिवर्तन के कारण होता है।.

हाइपोकैलेमिया कितना आम है? (महामारी विज्ञान)

हाइपोकैलेमिया एक सामान्य समस्या है, विशेष रूप से जनसंख्या के कुछ उपसमूहों में। उदाहरण के लिए, यह पाया गया कि पोटेशियम-खोने वाले मूत्रवर्धक से उपचारित वृद्ध मरीजों में 1.96% में यह समस्या थी (उन वृद्धों की तुलना में जो सामान्य रक्तचाप वाले थे)।.⁵ स्वीडन के एक अध्ययन में 75 वर्ष से अधिक उम्र के 2.5% लोगों में भी यह पाया गया (थायाज़ाइड्स या संयोजन मूत्रवर्धक के उपयोग से दृढ़ता से संबंधित)⁶ , 20.6% ब्रिटिश वयस्क थियाजाइड्स प्राप्त कर रहे हैं⁷ और बाह्य रोगी सेटिंग में 19.7% एनोरेक्सिक्स।.⁸ जहां हाइपोकैलेमिया का संबंध दवाओं से है, पहले के अध्ययन उच्च खुराक और उसके बाद पोटेशियम के निम्न स्तर की अधिक संभावना से जुड़े हो सकते हैं। हाल ही में यह सिद्धांत समर्थन करता है कि इच्छित परिणाम प्राप्त करने के लिए न्यूनतम खुराक (सबसे कम समय के लिए) का उपयोग किया जाए।.

हाइपोकैलेमिया विकसित होने का जोखिम सहवर्ती बीमारियों से बढ़ जाता है, विशेष रूप से हृदय विफलता, शराब की लत और नेफ्रोटिक सिंड्रोम से।.

हाइपोकैलेमिया के लक्षण और प्रस्तुति

• हल्के रूप आमतौर पर लक्षणहीन होते हैं।.

• अधिक गंभीर स्थितियों में (जैसे पोटेशियम <3.0 mmol/L), लक्षण शामिल हैं:
  

  • थकान।.

  • सामान्यीकृत कमजोरी और मांसपेशियों में दर्द।.

  • कब्ज।.

• पोटेशियम <2.5 mmol/L पर, गंभीर न्यूरोमस्कुलर समस्याएं उत्पन्न होती हैं, जिनमें शामिल हैं:
  

  • गंभीर मांसपेशियों की कमजोरी और लकवा (निचले अंगों से शुरू होकर, ऊपरी अंगों और धड़ तक बढ़ता हुआ)।.

  • श्वसन विफलता (श्वसन मांसपेशियों की भागीदारी के कारण)।.

  • आंत्र रुकावट (जीआई मांसपेशियों की भागीदारी के कारण)।.

  • Paraesthesia.

  • टेटनी।.

• क्लिनिकल संदर्भ से कारण का संदेह करें - जैसे, मूत्रवर्धक, प्रचुर उल्टी, लंबा दस्त. रोगी मूत्रवर्धक या जुलाब के दुरुपयोग और आत्म-प्रेरित उल्टी को छिपा सकता है।.

• गिटेलमैन सिंड्रोम आमतौर पर वयस्कता की शुरुआत में निम्न रक्तचाप, अल्कलोसिस और नमक की बर्बादी के साथ प्रकट होता है, साथ ही हाइपोमैग्नेसिमिया, हाइपोकैल्सियूरिया और हाइपरमैग्नेस्यूरिया के साथ। नैदानिक लक्षणों में नमक की लालसा, ऐंठन, मांसपेशियों की कमजोरी और दर्द, थकान, सामान्यीकृत कमजोरी और चक्कर आना, रात में बार-बार पेशाब आना और अत्यधिक प्यास शामिल हैं।.

• आकस्मिक खोज।.

जांच⁹

रक्त परीक्षण

• यू एंड ईज़ - साथ में कम सोडियम थियाज़ाइड के उपयोग या स्पष्ट मात्रा की कमी का सुझाव देता है।.

• सीरम बाइकार्बोनेट।.

• सीरम ग्लूकोज।.

• सीरम क्लोराइड।.

• सीरम मैग्नीशियम - कम सीरम मैग्नीशियम अक्सर हाइपोकैलेमिया के साथ होता है और सीरम पोटेशियम की पुनःप्राप्ति को सक्षम करने के लिए इसे ठीक करने की आवश्यकता होती है।.

• झूठा - शरीर के बाहर कोशिकाओं द्वारा पोटेशियम को अवशोषित किया जाता है - जैसे, ल्यूकेमिया में सफेद कोशिकाएं; विशेष रूप से तब होने की संभावना है जब नमूने के विश्लेषण में देरी होती है।.⁹

ECG¹⁰

मध्यम या गंभीर हाइपोकैलेमिया वाले सभी मरीजों को यह निर्धारित करने के लिए ईसीजी कराना चाहिए कि हाइपोकैलेमिया हृदय की कार्यप्रणाली को प्रभावित कर रहा है या नहीं और/या डिजॉक्सिन विषाक्तता का पता लगाने के लिए। उच्च जोखिम वाले व्यक्तियों में हल्का हाइपोकैलेमिया भी ईसीजी कराने का संकेत होना चाहिए, विशेष रूप से यदि यह हाल ही में शुरू हुआ हो।.

जब पोटेशियम <3.0 mmol/L होता है तब सामान्य ECG निष्कर्ष¹¹

• समतल T तरंगें।.

• एसटी डिप्रेशन।.

• प्रमुख यू तरंगें।.

NB: QT अंतराल लंबा दिखाई दे सकता है, लेकिन यह आमतौर पर एक छद्म-विस्तार होता है क्योंकि चपटे T तरंगें U तरंगों में मिल जाती हैं।.

वेंट्रिकुलर एरिदमिया जैसे कि प्रीमेच्योर वेंट्रिकुलर कॉन्ट्रैक्शन्स, टॉर्सेड्स डी पॉइंट्स, वेंट्रिकुलर टैकीकार्डिया और वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन भी हो सकते हैं।.¹²

मूत्र परीक्षण

• मूत्र में पोटेशियम - जब कम हो, तो यह कम सेवन, कोशिकाओं के अंदर स्थानांतरण, या जठरांत्र संबंधी हानि का संकेत देता है। जब अधिक हो, तो यह गुर्दे की हानि का संकेत देता है।.

• मूत्र सोडियम - कम मूत्र सोडियम के साथ उच्च मूत्र पोटेशियम द्वितीयक हाइपोएल्डोस्टेरोनिज्म का संकेत देता है।.

• मूत्र की अस्मोलैलिटी - मूत्र में पोटेशियम स्तर की व्याख्या के लिए आवश्यक।.

अतिरिक्त परीक्षण

ये हाइपोकैलेमिया के अंतर्निहित कारण या संबंधित समस्याओं की ओर निर्देशित होंगे और इनमें शामिल हो सकते हैं:

• सीरम मैग्नीशियम, कैल्शियम, फॉस्फेट।.

• सीरम डिगॉक्सिन।.

• धमनी रक्त गैसें (चयापचयी अम्लता/क्षारीयता स्थापित करने के लिए)।.

• मूत्र कैल्शियम उत्सर्जन (यदि बार्टर सिंड्रोम का संदेह है)।.

• सीरम रेनिन, एल्डोस्टेरोन, और कोर्टिसोल।.

• 24-घंटे का मूत्र मेटानेफ्रिन्स, सोडियम और पोटैशियम।.

• कम-खुराक डेक्सामेथासोन दमन परीक्षण या डेक्सामेथासोन कॉर्टिकोट्रोपिन-रिलीजिंग हार्मोन परीक्षण (यदि कुशिंग सिंड्रोम संदेह है)।.

• पिट्यूटरी इमेजिंग (कुशिंग सिंड्रोम का मूल्यांकन करने के लिए)।.

• अधिवृक्क ग्रंथियों का सीटी स्कैन।.

• गुर्दे का एंजियोग्राम (गुर्दे की धमनी के संकुचन को बाहर करने के लिए)।.

• टीएसएच (यदि हाइपोकैलेमिक आवधिक पक्षाघात का संदेह है)।.

• पसीने का क्लोराइड परीक्षण (सिस्टिक फाइब्रोसिस के लिए)।.

हाइपोकैलेमिया का उपचार और प्रबंधन^{1 13}

कई प्रेक्षणीय अध्ययन सुझाव देते हैं कि पोटेशियम के लिए आदर्श सीमा 4-5 mmol/L है।.² हाइपोकैलेमिया का प्रबंधन लगभग हमेशा पोटेशियम प्रतिस्थापन द्वारा किया जाता है। आवश्यक पूरकता की मात्रा हाइपोकैलेमिया की गंभीरता पर निर्भर करती है। प्रतिस्थापन की तात्कालिकता भी गंभीरता और अन्य चिकित्सा समस्याओं (जैसे, हाल ही में मायोकार्डियल इन्फार्क्शन, डिगॉक्सिन का उपयोग) द्वारा निर्देशित होती है।.

प्राथमिक देखभाल¹⁴

रक्त परिणाम जो हाइपोकैलेमिया को दर्शाता है, सामान्य अभ्यास में एक सामान्य समस्या है। इसकी तात्कालिकता का मूल्यांकन करें:

• हाइपोकैलेमिया की गंभीरता।.

• पिछले नमूने के बाद से परिवर्तन की दर (जैसे-जैसे वे 0.5 mmol/L के करीब आते हैं, गिरावट का महत्व बढ़ता जाता है; छोटे परिवर्तन सांख्यिकीय भिन्नता के कारण हो सकते हैं)।.

• जोखिम कारकों का अस्तित्व अतालता (बुजुर्ग, हृदय रोग, डिगॉक्सिन)।.

• चल रहे नुकसान का जोखिम (जैसे, लगातार दस्त)।.

जहां बिना अलग किया हुआ रक्त उच्च, परिवेशी तापमान पर संग्रहीत किया गया हो, वहां झूठी हाइपोकैलेमिया हो सकती है - उदाहरण के लिए, गर्म मौसम के दौरान।.

जहां किसी भी रोगी में पोटेशियम ≤2.5 mmol/L है

• पिछले परिणामों से तुलना करें - यदि असंगत हो, तो तुरंत दोहराएं।.

• ईसीजी करें।.

• चिकित्सा टीम के साथ चर्चा करें: आमतौर पर प्रवेश की आवश्यकता होती है।.

• जहां एक गंभीर ईसीजी उभरता है, वहां प्राथमिक चिकित्सा पर विचार करें।.

. जहां किसी भी रोगी में पोटेशियम 2.5-3.0 mmol/L के बीच होता है

• पिछले परिणामों से तुलना करें - यदि असंगत हो, तो उसी/अगले दिन के आधार पर दोहराएं।.

• नैदानिक स्थिति और जोखिम का आकलन करें।.

• ईसीजी करें।.

• जहां लक्षण हैं या जोखिम में मरीज है, वहां तुरंत सलाह लें।.

• व्यक्तिगत आधार पर चलायमान पोटेशियम प्रतिस्थापन के जोखिम/लाभ पर विचार करें।.

जहां पोटैशियम 3.1-3.5 mmol/L के बीच होता है

• पिछले परिणामों से तुलना करें।.

• क्रिएटिनिन, सोडियम और बाइकार्बोनेट के साथ दोहराएं।.

• अन्यथा अनुपचारित, कम जोखिम वाले व्यक्तियों में, इस सीमा में हाइपोकैलेमिया का नैदानिक महत्व सीमित हो सकता है।.

• जहां आवश्यक हो, वहां चलने योग्य प्रतिस्थापन।.

मौखिक चल उपचार

यह हल्के हाइपोकैलेमिया और कम जोखिम वाले मध्यम हाइपोकैलेमिया के लिए उपयुक्त है और इसमें शामिल है:

• मूल कारण का उपचार करना।.

• आहार अनुपूरक का उपयोग।.

• गंभीरता के आधार पर 40-120 mmol/दिन के बीच पोटेशियम की पूरकता।.

• नियमित निगरानी - गंभीरता के आधार पर साप्ताहिक से लेकर कई बार साप्ताहिक।.

• उच्च जोखिम वाले रोगियों में प्रतिस्थापन को 4.5 mmol/L या अधिक तक लक्षित करना (लेकिन गुर्दे की अपर्याप्तता से सावधान रहें)।.

मौखिक पोटेशियम प्रतिस्थापन आमतौर पर पूरकता की तुलना में अधिक पसंद किया जाता है। पोटेशियम से भरपूर खाद्य पदार्थों में प्रसिद्ध रूप से केले शामिल हैं (एक मध्यम केला 12 मिमीोल पोटेशियम होता है) लेकिन अन्य फल और सब्जियाँ भी पोटेशियम में उच्च होती हैं - जैसे, टमाटर (टमाटर का रस 8 मिमीोल/100 मिलीलीटर गिलास होता है), एवोकाडो, आलू, आम और खुबानी।.¹⁵ आहार में परिवर्तन को मूत्रवर्धक प्राप्त कर रहे ऑपरेशन के बाद के हृदय रोगियों में हाइपोकैलेमिया की रोकथाम में मौखिक पोटेशियम प्रतिस्थापन के उपयोग के समान प्रभावी दिखाया गया है।.¹⁶

पोटैशियम सप्लीमेंट्स आमतौर पर पोटैशियम क्लोराइड (KCl) के रूप में 40-120 mmol/दिन की विभाजित खुराक में दिए जाते हैं। संशोधित-रिलीज़ फॉर्मूलेशन को गैस्ट्रिक क्षरण के मामलों से जोड़ा गया है, इसलिए ब्रिटिश नेशनल फॉर्मुलरी (BNF) तरल-आधारित (Kay-Cee-L®) या फिज़ी तैयारी (Sando-K®) की सिफारिश करता है, बजाय संशोधित-रिलीज़ तैयारी (Slow-K®) के, प्राथमिक विकल्प के रूप में।. ¹⁷

पोटेशियम फॉस्फेट का उपयोग उन रोगियों के लिए किया जा सकता है जिनमें पोटेशियम और फॉस्फेट की कमी होती है (उदाहरण के लिए यकृत सिरोसिस या मधुमेही कीटोएसिडोसिस) और पोटेशियम बाइकार्बोनेट पोटेशियम की कमी और मेटाबोलिक एसिडोसिस (जैसे, डिस्टल रीनल ट्यूब्यूलर एसिडोसिस) वाले मरीजों के लिए उपयुक्त है।.

माध्यमिक देखभाल

गंभीर हाइपोकैलेमिया या उच्च जोखिम वाले रोगी में हाइपोकैलेमिया का सुधार अस्पताल में होना चाहिए क्योंकि यह संभावित रूप से खतरनाक है। यहां तक कि गंभीर या लक्षणात्मक मध्यम हाइपोकैलेमिया के मामले में, मौखिक पोटेशियम प्रतिस्थापन का उपयोग किया जा सकता है यदि:

• मौखिक पूरक सुरक्षित रूप से लिया जा सकता है।.

• वे पोटेशियम स्तर को तेजी से सही करने की संभावना रखते हैं।.

• जीआई कार्य और अवशोषण की गति पर्याप्त हैं।.

दिन में 2-4 बार 20-40 mmol पोटैशियम की मौखिक खुराक आमतौर पर कमी को ठीक करने के लिए पर्याप्त होती है, चाहे वह क्लोराइड नमक में हो या बाइकार्बोनेट या साइट्रेट के रूप में जहां एसिडोसिस भी होता है। रोगी को पोटैशियम के अतिरिक्त स्रोत भी मिल सकते हैं, जैसे कि IV तरल पदार्थों में या TPN में, और इन्हें गणनाओं में शामिल किया जाना चाहिए।.

जहां मौखिक प्रतिस्थापन संभव नहीं है, वहां IV प्रतिस्थापन का उपयोग किया जाता है।. कभी नहीं बोलस KCl, क्योंकि यह घातक अतालता का कारण बन सकता है।.

• KCl को आमतौर पर एक परिधीय रेखा के माध्यम से संक्रमित किया जाता है:

  • इसे सामान्य सलाइन इन्फ्यूजन में दें, क्योंकि डेक्सट्रोज़ इंसुलिन उत्पादन को उत्तेजित करके हाइपोग्लाइसीमिया को बढ़ा सकता है।.

  • असुविधा और फ्लीबाइटिस से बचने के लिए परिधीय लाइन के माध्यम से दर 10 मिमीोल/घंटा से अधिक नहीं होनी चाहिए।.

  • क्लिनिकल स्थिति और रक्त की सावधानीपूर्वक निगरानी आवश्यक है (1 से 3 घंटे के अंतराल पर)।.

  • एक बार जब ईसीजी असामान्यताएँ, मांसपेशियों की कमजोरी या लकवा ठीक होने लगे, तो प्रतिस्थापन की दर को धीमा करें या मौखिक प्रतिस्थापन पर स्विच करें।.

• आपात स्थिति में उच्च प्रतिस्थापन दर (>0.25 mmol/kg/घंटा) का उपयोग किया जा सकता है, लेकिन इसके लिए एक केंद्रीय रेखा और निरंतर हृदय निगरानी की आवश्यकता होती है। प्रतिस्थापन की अधिकतम दर 0.5 mmol/kg/घंटा होनी चाहिए, जिसमें वजन 80 किलोग्राम पर सीमित हो (उदाहरण के लिए, 80 किलोग्राम वयस्क में 40 mmol/घंटा)।.

यदि एनोरेक्सिया या बुलिमिया नर्वोसा का प्रारंभिक लक्षण हाइपोकैलेमिया है, तो चिकित्सा उपचार के अलावा मनोचिकित्सक परामर्श की आवश्यकता होती है।.

जटिलताएँ

इस बात के प्रमाण हैं कि हाइपोकैलेमिया आपातकालीन विभागों में आने वाले कम जोखिम वाले मरीजों के लिए खराब परिणामों का एक स्वतंत्र संकेतक है।.¹⁸

• हृदय की अनियमित धड़कन और अचानक हृदय मृत्यु¹⁹ (जिन्हें संकुचित हृदय विफलता है, अंतर्निहित कोरोनरी हृदय रोग है, और जो डिगॉक्सिन या हाइपरग्लाइसीमिया के लिए आक्रामक चिकित्सा पर हैं मधुमेही कीटोएसिडोसिस सबसे अधिक असुरक्षित हैं)।.

• मांसपेशियों की कमजोरी, शिथिल पक्षाघात, rhabdomyolysis.²⁰

• गुर्दे की असामान्य कार्यप्रणाली जिसमें नेफ्रोजेनिक शामिल है डायबिटीज इन्सिपिडस, चयापचय अल्कलोसिस (बाइकार्बोनेट अवशोषण में वृद्धि के कारण) और गुर्दे के क्लोराइड उत्सर्जन में वृद्धि।.

• Iatrogenic hyperkalaemia.

• डिजॉक्सिन विषाक्तता में योगदान देता है।.

• के विकास में योगदान देता है यकृत मस्तिष्क विकृति सिरोसिस में।.

रोकथाम

उच्च रक्तचाप के इलाज के लिए उपयोग किए जाने वाले कम खुराक वाले मूत्रवर्धक के साथ पोटेशियम की पूरकता का उपयोग करना शायद ही कभी आवश्यक होता है। हालांकि, उच्च खुराक वाले मूत्रवर्धक उपचार पर रहने वाले व्यक्तियों को निवारक उपायों की आवश्यकता हो सकती है:

• जहां संभव हो, पोटेशियम-संरक्षण मूत्रवर्धक (जैसे, स्पिरोनोलैक्टोन, एमिलोराइड) का उपयोग पोटेशियम-घटाने वाले मूत्रवर्धक लेने वालों के लिए मौखिक पोटेशियम सप्लीमेंट्स की तुलना में अधिक उपयुक्त है।.

• पोटैशियम-संरक्षण मूत्रवर्धक और पोटैशियम सप्लीमेंट्स के उपयोग से बचें।.

• जहां पोटेशियम लवणों का उपयोग हाइपोकैलेमिया को रोकने के लिए किया जाता है, वहां लगभग 25-50 मिमीोल/दिन विभाजित मौखिक खुराक में सामान्य होता है। यदि गुर्दे की अपर्याप्तता का खतरा है, विशेष रूप से बुजुर्गों में, तो छोटी खुराक का उपयोग किया जाना चाहिए। पोटेशियम लवण मतली और उल्टी का कारण बन सकते हैं, इसलिए खराब सहमति आम है।.

• दीर्घकालिक मौखिक पोटेशियम पूरकता के लिए सावधानीपूर्वक निगरानी की आवश्यकता होती है।.