आंत्र इस्कीमिया

आंत्र इस्कीमिया के प्रकार

आंत्र इस्केमिया को तीन मुख्य प्रकारों में वर्गीकृत किया गया है:

• तीव्र मेसेन्टेरिक इस्कीमिया।.

• पुरानी मेसेन्टेरिक इस्कीमिया।.

• इस्कीमिक कोलाइटिस (कोलोनिक इस्कीमिया).

तीव्र मेसेन्टेरिक इस्कीमिया

यह एक छत्र शब्द है जो कई स्थितियों को कवर करता है, जिसमें तीव्र मेसेन्टेरिक धमनिक एम्बोलस और थ्रोम्बस, मेसेन्टेरिक शिरापरक थ्रोम्बस और गैर-अवरोधक मेसेन्टेरिक इस्केमिया (NOMI) शामिल हैं।.

इनमें से सभी में आंत में रक्त संक्रमण की कमी, जीवाणु स्थानांतरण (आंत के जीवाणुओं का सामान्यतः निष्फल ऊतक में प्रवेश) और प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया की विशेषताएँ होती हैं।.

महामारी विज्ञान

यह मुख्य रूप से 50 वर्ष से अधिक आयु के लोगों की बीमारी है, हालांकि मेसेन्टेरिक वेनस थ्रॉम्बोसिस (MVT) के जोखिम कारकों वाले युवा लोग - जैसे, एट्रियल फाइब्रिलेशन (एएफ) - प्रभावित हो सकता है। कुल घटना दर कम है - सभी अस्पताल में भर्ती का लगभग 0.09-0.2% - लेकिन आपातकालीन आंतों के रिसेक्शन के लिए एक सामान्य संकेत है।.¹

पूर्ववर्ती कारक

• धमनी एम्बोली का कारण बनने वाली स्थितियाँ - जैसे, मायोकार्डियल इंफार्क्शन के बाद म्यूरल थ्रोम्बस, से संबंधित ऑरिकुलर थ्रोम्बस माइट्रल स्टेनोसिस और एएफ, सेप्टिक एम्बोली से वाल्वुलर एंडोकार्डिटिस, निकटवर्ती महाधमनी थक्का के टुकड़े, धमनियों की कैथेटराइजेशन से पट्टिका के टुकड़े हटाना।.

• धमनी थ्रॉम्बोसिस का कारण बनने वाली स्थितियाँ - एथेरोस्क्लेरोसिस (सबसे आम), महाधमनी धमनीविस्फार या विच्छेदन, धमनीशोथ, ह्रदय की कम कार्यक्षमता (उदाहरण के लिए मायोकार्डियल इन्फार्क्शन या दीर्घकालिक हृदय विफलता), निर्जलीकरण।.

• NOMI - निम्न रक्तचाप, वासोप्रेसिव दवाएं, एर्गोटामाइन, कोकीन, डिजिटलिस।.

• MVT के कारण हो सकते हैं:
  

  • अधिक रक्त जमने की विकार (जैसे, प्रोटीन C और S की कमी)।.

  • ट्यूमर जो शिरापरक संपीड़न या अतिसंवेदनशीलता का कारण बनता है।.

  • संक्रमण - आमतौर पर पेट के अंदर जैसे अपेंडिसाइटिस, डाइवर्टीकुलाइटिस, या फोड़ा, से शिरापरक भीड़ सिरोसिस (पोर्टल हाइपरटेंशन)।.

  • दुर्घटनाओं या सर्जरी से शिरापरक आघात, विशेष रूप से पोर्टोकैवल सर्जरी, अग्नाशयशोथ, डीकंप्रेशन बीमारी।.

प्रस्तुति

विभिन्न प्रकारों की प्रस्तुति समान होती है, जिसमें मध्यम से गंभीर कोलिकी या स्थायी और खराब स्थानीयकृत दर्द होता है।.

एक उल्लेखनीय विशेषता यह है कि शारीरिक निष्कर्ष दर्द की तीव्रता के अनुपात में नहीं होते हैं और प्रारंभिक चरणों में, कोमलता न्यूनतम या नहीं हो सकती है और पेरीटोनाइटिस के कोई संकेत नहीं होते हैं।.

बाद के चरणों में पेरीटोनिज्म के विशिष्ट लक्षण विकसित होते हैं, जिसमें रिबाउंड गार्डिंग और कोमलता शामिल होती है। कभी-कभी एक गांठ महसूस की जा सकती है। परीक्षा संबंधित कारणों को प्रकट कर सकती है (जैसे, एएफ)।.

जांच

उच्च स्तर की शंका और सीटी एंजियोग्राफी के साथ प्रारंभिक निदान मृत्यु दर को कम करने की कुंजी हैं।.

• कोई विशिष्ट प्रयोगशाला परीक्षण नहीं हैं। एक बढ़ी हुई श्वेत कोशिका गणना और/या लैक्टेट इस्कीमिया का सुझाव दे सकते हैं, लेकिन वे विशिष्ट नहीं हैं।.

• साधारण पेट के एक्स-रे का उपयोग बहुत कम होता है।.

• एक सीटी स्कैन विभिन्न असामान्य स्थानों में गैस दिखा सकता है जैसे कि आंत की दीवार (प्न्यूमेटोसिस इंटेस्टिनालिस) या पोर्टल शिरा, आंत की दीवार और/या मेसेन्टेरिक शोथ, थम्बप्रिंटिंग, मेसेन्टेरी की धारियाँ और ठोस अंग का इन्फार्क्शन।.

• सीटी एंजियोग्राफी स्वर्ण मानक है और एम्बोली या थ्रोम्बस के कारण धमनियों में रुकावट दिखाती है।.¹ इंट्रावेनस कॉन्ट्रास्ट एन्हांसमेंट के साथ मल्टीडिटेक्टर कंप्यूटराइज्ड टोमोग्राफी (एमडीसीटी) विशेष जांच का चयन है।.

• उन क्षेत्रों को उजागर करने के लिए ऑपरेशन के दौरान फ्लोरोसिन प्रशासन की आवश्यकता हो सकती है जिनमें आंत का पुनःसंचालन आवश्यक है।.

विभेदक निदान

• अन्य कारण तीव्र पेट दर्द.

• उदर महाधमनी धमनीविस्फार.

• पित्त संबंधी रोग.

• पुरानी मेसेन्टेरिक इस्कीमिया।.

• डाइवर्टीकुलाइटिस.

• अस्थानिक गर्भावस्था.

• Helicobacter pylori संक्रमण।.

• मल्टीसिस्टम अंग विफलता का सेप्सिस.

• मायोकार्डियल इन्फार्क्शन.

• निमोनिया.

• न्यूमोथोरैक्स.

• तीव्र रुक-रुक कर होने वाला porphyria.

• वृषण मरोड़.

प्रबंधन¹

चिकित्सा देखभाल

• प्रारंभिक पुनर्जीवन अंतःशिरा तरल पदार्थों और ऑक्सीजन के साथ किया जाना चाहिए।.

• नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को स्थापित किया जाना चाहिए।.

• अंतःशिरा व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स की सिफारिश की जाती है।.

• जब तक विरोधाभास न हो, अंतःशिरा अप्रतिभाजित हेपरिन की भी सिफारिश की जाती है।.

शल्य चिकित्सा देखभाल

• स्पष्ट पेरीटोनाइटिस वाले रोगियों के लिए शीघ्र लैप्रोटॉमी की जानी चाहिए।.

• सर्जरी के लक्ष्यों में इस्कीमिक आंत में रक्त आपूर्ति की पुनः स्थापना; सभी गैर-जीवित क्षेत्रों का रिसेक्शन और सभी जीवित आंत का संरक्षण शामिल है।.

एंडोवास्कुलर रिवास्कुलराइजेशन प्रक्रियाओं का आंशिक धमनियों के अवरोध के साथ एक भूमिका हो सकती है।.

पूर्वानुमान

यहां तक कि सबसे अच्छे हाथों में भी, परिणाम खराब होता है। यदि निदान छूट जाता है, तो मृत्यु दर 90% है। उपचार के साथ भी, मृत्यु दर 50-90% है।.² विस्तृत आंत सर्जरी के जीवित बचे लोग महत्वपूर्ण विकलांगता का सामना करते हैं।.

पुरानी मेसेन्टेरिक इस्कीमिया

यह आंतों को रक्त की आपूर्ति करने वाली धमनियों की एक पुरानी एथेरोस्क्लेरोटिक बीमारी है। इसे आंतों की एनजाइना के रूप में भी जाना जाता है। आमतौर पर सभी तीन प्रमुख मेसेंटेरिक धमनियां शामिल होती हैं।.

महामारी विज्ञान

क्रॉनिक मेसेन्टेरिक इस्कीमिया की घटना बहुत कम होती है, जो पेट दर्द के लिए अस्पताल में भर्ती होने वाले 1,000 में से 1 से भी कम मामलों में होती है।.³

रोगी आमतौर पर महिलाएं होती हैं और उनकी उम्र 50 से 70 वर्ष के बीच होती है। वे आमतौर पर एथेरोस्क्लेरोटिक रोग के अन्य सहवर्ती लक्षण भी दिखाते हैं।.

पूर्ववर्ती कारक

यह आमतौर पर एथेरोस्क्लेरोसिस के लिए पूर्ववर्ती कारकों के कारण होता है - जैसे, धूम्रपान, उच्च रक्तचाप, मधुमेह मेलिटस और हाइपरलिपिडेमिया।.⁴

प्रस्तुति

विभिन्न प्रकारों की प्रस्तुति समान होती है, जिसमें मध्यम से गंभीर कोलिकी या स्थायी और खराब स्थानीयकृत दर्द होता है।.

इतिहास आमतौर पर वजन घटाने, भोजन के बाद दर्द ('आंतों की एनजाइना') और खाने के डर का होता है।.⁴

आमतौर पर हृदय संबंधी रोगों का इतिहास होता है जैसे मायोकार्डियल इंफार्क्शन या सेरेब्रल वैस्कुलर रोग। अन्य गैर-विशिष्ट लक्षणों में मतली, उल्टी, या आंतों की अनियमितता शामिल हो सकती है।.

जांच से पेट में अस्पष्ट कोमलता का पता चल सकता है जो दर्द की गंभीरता के अनुपात में नहीं होती है, पेट में शोर और सामान्यीकृत हृदय रोग के संकेत दिखाई दे सकते हैं।.

विभेदक निदान

• तीव्र मेसेन्टेरिक इस्कीमिया।.

• अन्य कारण तीव्र पेट दर्द.

• के कारण अपच.

• डाइवर्टीकुलाइटिस.

• गैस्ट्रिक कैंसर.

• पुरानी अग्नाशयशोथ.

• दीर्घकालिक pyelonephritis.

जांच⁵

• गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल कैंसर और अन्य संभावित भिन्नताओं को बाहर करने के लिए परीक्षण किए जाने चाहिए; स्थिति के अनुसार, इसमें एक OGD, कोलोनोस्कोपी, और पेट का सीटी स्कैन शामिल हो सकता है।.

• क्रोनिक मेसेन्टेरिक इस्कीमिया के लिए सीटी एंजियोग्राम पसंदीदा निर्णायक इमेजिंग परीक्षण है। इसने काफी हद तक कैथेटर-आधारित एंजियोग्राफी को प्रतिस्थापित कर दिया है, हालांकि असामान्य शारीरिक संरचना के कारण सीटी एंजियोग्राफी से निदान दृश्य अस्पष्ट होने पर कभी-कभी इसकी आवश्यकता हो सकती है।.

• मेसेंटेरिक डुप्लेक्स अल्ट्रासोनोग्राफी धमनी रक्त प्रवाह को प्रदर्शित करने की एक और गैर-आक्रामक विधि है, लेकिन यह मोटापा या श्वसन आंदोलनों जैसे बाहरी कारकों से अधिक प्रभावित होती है।.

प्रबंधन³

लक्षण रहित रोगियों का आमतौर पर रूढ़िवादी तरीके से प्रबंधन किया जाता है, जिसमें धूम्रपान छोड़ना और एंटीप्लेटलेट थेरेपी शामिल है। इन रोगियों की पांच साल की मृत्यु दर 40% होती है, जिसमें अधिकांश मौतें मायोकार्डियल इंफार्क्शन या हृदय संबंधी मृत्यु के कारण होती हैं।.

लक्षणात्मक क्रोनिक मेसेन्टेरिक इस्कीमिया (CMI) या तो ओपन या एंडोवास्कुलर रिवास्कुलराइजेशन के लिए एक संकेत है, क्योंकि बिना इलाज के लक्षणात्मक CMI वाले मरीजों की पांच साल की मृत्यु दर लगभग 100% होती है।.

पोषण पूर्व-ऑपरेटिव मूल्यांकन में महत्वपूर्ण है, क्योंकि निदान के समय मरीज अक्सर कुपोषित होते हैं; कुल पैरेंट्रल पोषण पूर्व और पश्चात दोनों में आवश्यक हो सकता है। इष्टतम पुनरवास्क्युलराइजेशन दृष्टिकोण काफी हद तक रोगी की शारीरिक रचना और पूर्व-ऑपरेटिव स्थिति पर निर्भर करता है। गुर्दे की विफलता एक सामान्य पश्चात जटिलता है।.

पूर्वानुमान

अधिकांश रोगियों के लिए जीवन की गुणवत्ता खराब होती है। भोजन करते समय होने वाले पेट दर्द के लगातार डर के कारण महत्वपूर्ण वजन घट सकता है। कुपोषित स्थिति अक्सर अन्य चयापचय और अंतःस्रावी समस्याओं की ओर ले जाती है, जैसे ऑस्टियोपोरोसिस और आसानी से चोट लगना।.

इस्कीमिक कोलाइटिस

यह बृहदान्त्र को रक्त परिसंचरण की आपूर्ति में समझौता होने के कारण होता है। मध्य कोलिक (उच्च मेसेन्टेरिक क्षेत्र) और बाएं कोलिक (निम्न मेसेन्टेरिक क्षेत्र) धमनियों की सीमांत शाखाएं बृहदान्त्र के अनुप्रस्थ और अवरोही खंडों को आपूर्ति करती हैं, और एक धमन्य और लसीका जलक्षेत्र स्प्लेनिक फ्लेक्सर के पास मौजूद होता है, जो एक अतिरिक्त संवहनी आर्केड द्वारा समर्थित होता है, इस कारण बृहदान्त्र का यह हिस्सा जोखिम में होता है।.

इसके अलावा, रक्त प्रवाह कोलोनिक फैलाव द्वारा बाधित हो सकता है, जिसमें आंत के उस खंड में इस्केमिक कोलाइटिस होता है जो एक रुकावट (स्टेरकोरल अल्सरेशन) या छद्म-रुकावट के तुरंत निकट होता है। इस्केमिक कोलाइटिस का कारण शिरापरक अवरोधन भी हो सकता है।.

महामारी विज्ञान

इस्कीमिक कोलाइटिस की घटनाएं 1976-80 में 6.1 मामले/100,000 व्यक्ति-वर्ष से बढ़कर 2005-09 में 22.9/100,000 हो गईं।.⁶ कई हल्के मामले रिपोर्ट नहीं किए जा सकते हैं।.

क्योंकि सबसे आम कारण मेसेन्टेरिक वाहिकाओं का एथेरोमा है, यह मुख्य रूप से बुजुर्गों की बीमारी है और 60 वर्ष की आयु से पहले दुर्लभ है।.

निदान के लिए औसत आयु 70 वर्ष है। जनसंख्या की बढ़ती उम्र के साथ इसकी घटनाएं बढ़ने की संभावना है। हालांकि, यह स्थिति युवा आयु समूहों में भी अज्ञात नहीं है, गैर-हृदय संबंधी कारणों जैसे कि कोकीन के दुरुपयोग के कारण।.

पूर्ववर्ती कारक

• थ्रॉम्बोसिस:
  

  • अधोमेसेंट्रिक धमनी घनास्त्रता।.

• एम्बोली:
  

  • मेसेंटेरिक धमनी एम्बोली।.

  • कोलेस्ट्रॉल एम्बोली.

• ह्रदय उत्पादन में कमी या अतालता.

• शॉक (सेप्सिस, रक्तस्राव, हाइपोवोलेमिया)।.

• आघात।.

• गला घोंटा हुआ हर्निया या volvulus.

• दवाइयाँ:
  

  • Digoxin.

  • एस्ट्रोजेन्स।.

  • उच्च रक्तचापरोधी दवाएं।.

  • कोकीन और मेथामफेटामाइन।.

  • Vasopressin.

  • Phenylephrine.

  • Pseudoephedrine.

  • प्रतिरक्षादमनकारी एजेंट।.

  • मनोदैहिक एजेंट्स।.

• शल्य चिकित्सा:
  

  • हृदय बाईपास.

  • महाधमनी विच्छेदन और मरम्मत।.

  • एओर्टोइलियाक पुनर्निर्माण।.

  • निचली मेसेन्टेरिक धमनी के लिगेशन के साथ कोलेक्टोमी।.

  • स्त्रीरोग संबंधी ऑपरेशन।.

• वेस्कुलाइटिस:
  

  • सिस्टेमिक ल्यूपस एरिथेमेटोसस.

  • पॉलीआर्टराइटिस नोडोसा (हेपेटाइटिस बी, हेपेटाइटिस सी)।.

  • थ्रोम्बोएंजाइटिस ऑब्लिटेरन्स।.

  • रूमेटॉइड वास्कुलाइटिस।.

  • सिकल सेल रोग.

• रक्त जमावट के विकार:
  

  • प्रोटीन C की कमी.

  • प्रोटीन S की कमी.

  • पैरोक्सिस्मल नॉक्टर्नल हीमोग्लोबिन्यूरिया.

  • सक्रिय प्रोटीन सी प्रतिरोध।.

  • एंटीथ्रोम्बिन III की कमी।.

• लंबी दूरी की दौड़।.

• कोलोनोस्कोपी या बेरियम एनीमा।.

• अज्ञातहेतुक।.

प्रस्तुति

स्थिति का निदान करना कठिन हो सकता है, जिसमें 'तीव्र पेट' के अस्पष्ट लक्षण होते हैं, जैसे कि अचानक शुरू होने वाला पेट दर्द।.

दर्द अक्सर बाईं इलियाक फोसा में स्थित होता है। मतली और उल्टी अक्सर होती है और, बाद के चरणों में, गहरे खून वाली ढीली मोशन होती है। बाईं इलियाक फोसा में स्पष्ट कोमलता पाई जा सकती है लेकिन पेरिटोनाइटिस की उपस्थिति पूर्ण मोटाई इस्कीमिया, छिद्रण, या वैकल्पिक निदान का सुझाव देती है।.

लक्षणों की तीव्र शुरुआत इस्केमिक कोलाइटिस और सूजन या संक्रामक कोलाइटिस के बीच एक उपयोगी भेदभावक कारक है, जहां पेट दर्द अक्सर अधिक गुप्त रूप से शुरू होता है।.

इस्कीमिक कोलाइटिस के लक्षण कुछ घंटों में प्रकट होते हैं और संक्रामक या सूजन कोलाइटिस के विपरीत, प्रणालीगत अस्थिरता के साथ बिगड़ते रहते हैं।.

निदान बहिष्करण में से एक हो सकता है और इसे हमेशा उन रोगियों में ध्यान में रखना चाहिए जो अनिश्चित कारण के पेट दर्द के साथ प्रस्तुत होते हैं। युवा रोगियों में यह अक्सर गर्भनिरोधक गोली लेने से जुड़ा होता है, कोकीन या मेथामफेटामाइन का दुरुपयोग, स्यूडोएफ़ेड्रिन का उपयोग, सिकल सेल रोग और वंशानुगत रक्तस्राव विकार।.^{7 8}

जांच⁹

• आइस्कीमिक कोलाइटिस का आमतौर पर निदान एक पेट के सीटी स्कैन के माध्यम से किया जाता है, आदर्श रूप से अंतःशिरा कंट्रास्ट के साथ।.

• यदि पृथक दाहिनी बृहदान्त्र इस्कीमिया पाया जाता है (क्योंकि यह तीव्र मेसेन्टेरिक इस्कीमिया का पूर्ववर्ती हो सकता है), या अन्यथा यदि तीव्र मेसेन्टेरिक इस्कीमिया का संदेह है, तो औपचारिक सीटी एंजियोग्राफी की जानी चाहिए।.

• कोलोनोस्कोपी नीला, सूजा हुआ म्यूकोसा दिखा सकता है जो संपर्क रक्तस्राव नहीं दिखाता और मलाशय को छोड़ देता है।.

• आंत का अल्ट्रासाउंड कभी-कभी इस्केमिक कोलाइटिस को भी दिखा सकता है, लेकिन यह ऑपरेटर पर निर्भर करता है।.

विभेदक निदान

• पेचिश.

• तीव्र डाइवर्टिकुलर रोग बड़ी आंत का।.

• तीव्र सूजन आंत्र रोग.

• खोखले अंग का छिद्रण या अग्नाशयशोथ बाईं ओर के पेरिटोनाइटिस का कारण बनना।.

प्रबंधन¹⁰

चिकित्सा देखभाल

• इस्कीमिया अस्थायी हो सकता है और हाइपोपरफ्यूजन के कारण को दूर करने के बाद ठीक हो सकता है। आंतों को आराम देना और सहायक देखभाल अक्सर सहायक होती है।.

• विस्तृत स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स की सिफारिश की जाती है।.

शल्य चिकित्सा देखभाल

• यदि लक्षण 24-48 घंटों में सुधार नहीं करते हैं, तो रोग की गंभीरता और स्तर का पुनर्मूल्यांकन करने के लिए कॉलोनोस्कोपी या सीटी एंजियोग्राफी के साथ मेसेन्टेरिक वास्कुलचर की इमेजिंग को दोहराना आवश्यक है।.

• रक्षा और पुनः संवेदनशीलता के साथ बढ़ती पेट की कोमलता, बुखार, अनियंत्रित रक्तस्राव, और पक्षाघात आंत्र रुकावट संभावित बृहदान्त्र के अवरोध (गंभीर रोग) का संकेत देते हैं और तत्काल लैप्रोटॉमी और बृहदान्त्र के मृत हिस्से को हटाने की आवश्यकता होती है।.

पूर्वानुमान

यह रोग के स्थान और सीमा, सहवर्ती रोगों, और क्या रोगी की स्थिति आपातकालीन सर्जरी की आवश्यकता है या नहीं, पर निर्भर करता है। दाहिनी ओर के रोग में आईसी की गंभीरता और कुल मृत्यु दर अधिक होती है, लेकिन कुल मृत्यु दर लगभग 22% है।.¹⁰