उप-नैदानिक हाइपोथायरायडिज्म

उप-नैदानिक हाइपोथायरायडिज्म क्या है?

Subclinical hypothyroidism (SCH) is diagnosed when peripheral thyroid hormone levels are within the normal range, but thyroid-stimulating hormone (TSH) is mildly elevated. It is thought to affect between 3 and 15% of the population. ¹

TSH का स्तर 4 से 10 mIU/L के बीच होने के लगभग 62% मामलों में, पाँच वर्षों के भीतर बिना किसी हस्तक्षेप के स्तर सामान्य हो जाता है।.²

More recent studies suggest that, whilst approximately 50% will normalise within 2 years, 25% will progress to full hypothyroidism. ¹

जैव-रासायनिक मापन

TSH के स्तरों में जैविक भिन्नता होती है, जो तनाव और अस्थायी बीमारी के कारण बढ़ सकती है। TSH का स्राव भी दिन के अलग-अलग समय पर बदलता है और देर रात/सुबह के शुरुआती घंटों में चरम पर होता है। TSH के स्तरों में इस जैविक भिन्नता के कारण, निदान की पुष्टि के लिए TSH का एक असामान्य स्तर मिलने पर दोबारा रक्त जाँच करानी चाहिए।.

सीरम TSH का मापन आम तौर पर थायरॉइड रोग की जाँच के लिए सबसे अच्छा स्क्रीनिंग परीक्षण माना जाता है। बढ़े हुए मान हाइपोथायरॉइडिज़्म का संकेत देते हैं। यह परीक्षण संवेदनशील और विशिष्ट—दोनों है। सीरम TSH की सांद्रता का सीरम थायरॉक्सिन के साथ लघुगणकीय संबंध होता है, इसलिए थायरॉक्सिन की मात्रा दोगुनी होने पर TSH में सौ गुना बदलाव होता है।.

इस प्रकार TSH कहीं अधिक संवेदनशील जाँच है। थायरॉक्सिन के लिए जनसंख्या-आधारित संदर्भ प्रयोगशाला की सामान्य सीमाएँ किसी व्यक्ति की सामान्य सीमा की तुलना में अधिक व्यापक रखी जाती हैं, ताकि सीमा के निचले छोर पर थायरॉक्सिन के स्तर में गिरावट से TSH सामान्य स्तर से ऊपर बढ़ सकता है।.

हालाँकि, इसकी संवेदनशीलता एक दुविधा पैदा करती है, क्योंकि कुछ रोगियों में TSH का स्तर बढ़ा हुआ पाया जाता है, लेकिन मुक्त थायरॉक्सिन हार्मोन का स्तर सामान्य होता है और उनमें कोई लक्षण भी नहीं हो सकते।.

रक्त में प्रवाहित होने वाले अधिकांश T3 का निर्माण T4 से परिधीय रूपांतरण द्वारा होता है। यह प्रक्रिया मुख्यतः यकृत में T4 से एंज़ाइम की मदद से आयोडीन का एक परमाणु हटाकर होती है। थायरॉइड ग्रंथि स्वयं बहुत कम T3 बनाती है।.

Reference ranges are usually defined as those into which 95% of the population will fall. They are altered slightly by ethnicity, age and iodine intake, and more substantially by pregnancy.

हालाँकि, TSH संदर्भ सीमा की ऊपरी सीमा को लेकर कुछ मतभेद हैं। ‘सामान्य’ आबादी में ऑटोइम्यून थायरॉइड रोग की अधिक व्यापकता के साथ-साथ उनकी आयु, आयोडीन की स्थिति, धूम्रपान की व्यापकता और जातीयता के कारण ‘सामान्य’ ऊपरी सीमा बढ़ी हुई हो सकती है। जिन लोगों में ये कारक नहीं होते, उनमें सामान्य ऊपरी सीमा कम हो सकती है।.

उप-नैदानिक हाइपोथायरायडिज़्म कितना आम है? (महामारी विज्ञान)

Subclinical hypothyroidism is a common condition. Prevalence increases with age and is more common in women. Approximately 8% of women (10% of women over 55 years of age) and 3% of men have subclinical hypothyroidism. ³ Other studies have shown it to affect up to 15% of the population. ¹

केवल वृद्ध व्यक्तियों पर किए गए अध्ययनों में, उपनैदानिक हाइपोथायरायडिज़्म की रिपोर्ट की गई व्यापकता 1.5–12.5% के बीच है।.⁴ Treatment with thyroid hormones is increasing and more than 10-15% of people aged over 80 years are prescribed levothyroxine replacement therapy.

उप-नैदानिक हाइपोथायरायडिज़्म के कारण (एटियोलॉजी)

इसके कारण स्पष्ट थायरॉइड रोग के कारणों जैसे ही हैं:

• Chronic autoimmune thyroiditis - हाशिमोटो रोग .यह अब तक का सबसे आम कारण है, जो 90% से अधिक मामलों के लिए ज़िम्मेदार है।.

• हाइपरथायरॉइडिज़्म का उपचार—आमतौर पर रेडियोधर्मी आयोडीन से उपचार के बाद।.

• सर्जरी या थायरॉइडरोधी दवाओं से उपचारित 5–25% रोगियों में हाइपोथायरायडिज़्म हो सकता है।.

• Less common causes are medications - eg, लिथियम या amiodarone.

• Other causes include head and neck surgery or जननांग क्षेत्र में.

नैदानिक विशेषताएँ

सबक्लिनिकल” शब्द भ्रामक हो सकता है, क्योंकि कुछ रोगियों में लक्षण होते हैं। बुज़ुर्गों में हाइपोथायरायडिज़्म का निदान इस वजह से देर से हो सकता है कि थकान और कब्ज़ जैसे लक्षणों को गलती से उम्र बढ़ने का परिणाम मान लिया जाता है।.

यह मानकर नैदानिक लक्षणों की व्याख्या की जा सकती है कि T4 का निम्न स्तर, भले ही सामान्य सीमा के भीतर हो, रोगी के पिछले सामान्य स्तर से उल्लेखनीय गिरावट दर्शा सकता है और इसलिए इस विशेष रोगी के लिए कम है।.

कुछ अध्ययनों से पता चला है कि यदि उपनैदानिक हाइपोथायरायडिज़्म में लक्षण मौजूद हों, तो थायरॉक्सिन से उपचार करने पर वे ठीक हो जाएंगे।.

हाइपोथायरायडिज़्म की सामान्य नैदानिक विशेषताओं में शामिल हैं:

• अवसाद और थकान.

• हाइपरलिपिडेमिया and hyperhomocysteinaemia.

• गलगंड.

• रूखे बाल।.

• Cold intolerance.

• कब्ज and weight gain.

• आवाज़ बैठना।.

• सुनने की क्षमता में कमी.

• अत्यधिक मासिक धर्म.

• घुटने की प्रतिवर्त क्रियाओं में वापसी का चरण धीमा होता है।.

• ब्रैडीकार्डिया.

• कोरोनरी धमनी रोग या cardiac risk factors.

उप-नैदानिक हाइपोथायरायडिज़्म का निदान (जाँच)

यूके में, स्क्रीनिंग को आवश्यक नहीं माना जाता है।.

व्यावहारिक तरीका यह हो सकता है कि उन रोगियों में थायरॉइड की कार्यक्षमता की जाँच की जाए जिन्हें लगातार, गैर-विशिष्ट लक्षण हों, विशेषकर महिलाओं या बुज़ुर्गों में।.⁵

विभेदक निदान

सामान्य थायरॉक्सिन स्तर होने पर भी TSH बढ़ने के कुछ अन्य कारण हैं:

• तीव्र (गैर-थायरॉइडल) बीमारी से उबरना।.

• जाँच में परिवर्तनशीलता।.

• TSH परीक्षण में हस्तक्षेप करने वाली हेटेरोफाइल एंटीबॉडी (हेटेरोफाइल एंटीबॉडी बहु-विशिष्ट गतिविधियों वाली कमजोर एंटीबॉडी होती हैं, जो इम्यूनोएसे में महत्वपूर्ण हस्तक्षेप कर सकती हैं)।.

• Central hypothyroidism: in these patients there is hypothalamic or पिट्यूटरी ग्रंथि की विफलता, usually leading to normal or only mildly raised TSH in the presence of low serum T4 and T3, with overt हाइपोथायरायडिज्म (but no goitre). It is rare - around 1 in 100,000, and usually associated with other pituitary axis abnormalities. Causes include पिट्यूटरी माइक्रोएडेनोमा and pituitary infarction.

संबंधित बीमारियाँ

TSH elevation is important as a हृदय रोग का जोखिम कारक।.

पूर्ण हाइपोथायरायडिज़्म वाले रोगियों के सीरम में ट्राइग्लिसराइड्स, कुल कोलेस्ट्रॉल और कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन (LDL) कोलेस्ट्रॉल का स्तर बढ़ा हुआ होता है। उपनैदानिक हाइपोथायरायडिज़्म में भी यही बदलाव देखे जाते हैं, लेकिन वे कम स्पष्ट और कम सुसंगत होते हैं।.

इस बात के भी प्रमाण हैं कि उपनैदानिक हाइपोथायरायडिज़्म से संज्ञानात्मक क्षमता में गिरावट और कार्यात्मक क्षमता में कमी हो सकती है।.¹

उप-नैदानिक हाइपोथायरायडिज़्म का प्रबंधन

2019 की एक समीक्षा और मेटा-विश्लेषण में निष्कर्ष निकाला गया कि सबक्लिनिकल हाइपोथायरायडिज़्म से पीड़ित लगभग सभी वयस्कों को थायरॉइड हार्मोन से उपचार कराने से लाभ नहीं होगा।.²

हालाँकि, नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थ एंड केयर एक्सीलेंस (NICE) की समिति ने पाया कि अधिकांश साक्ष्य वृद्ध वयस्कों से संबंधित थे। समिति ने सहमति जताई कि चूँकि अधिकांश अध्ययनों में 65 वर्ष की आयु को सीमा के रूप में इस्तेमाल किया गया था, इसलिए वृद्ध वयस्कों को 65 वर्ष से अधिक आयु का मानना और इस समूह के लिए अलग-अलग सिफारिशें करना उचित था।.

NICE समिति ने यह भी उल्लेख किया कि 10 mlU/L से अधिक TSH स्तर अक्सर लक्षणों से जुड़ा होता है। इसलिए उन्होंने सहमति जताई कि 10 mlU/L या उससे अधिक TSH स्तर वाले सभी वयस्कों के लिए लेवोथायरॉक्सिन पर विचार किया जाना चाहिए, क्योंकि इससे लक्षणों में सुधार हो सकता है और हृदय-संबंधी परिणामों सहित दीर्घकालिक लाभ मिल सकते हैं।.

TSH का स्तर 10 mIU/L से कम होने पर, समिति ने अपने अनुभव के आधार पर सहमति जताई कि उपचार से लाभ होने की संभावना कम थी, लेकिन 65 वर्ष से कम आयु के वयस्कों में लाभ की तुलना में जोखिमों का संतुलन सबसे अनुकूल था। समिति ने ध्यान दिया कि 65 वर्ष से अधिक आयु के लोगों में लक्षणों में सुधार की संभावना कम होती है और TSH को दबाने से होने वाले नुकसान (जैसे एट्रियल फ़िब्रिलेशन) की आशंका अधिक होती है।.

इसलिए, 2021 के NICE दिशानिर्देशों के अनुसार, उपनैदानिक हाइपोथायरायडिज़्म वाले उन वयस्कों के लिए लेवोथायरॉक्सिन उपचार पर विचार किया जाना चाहिए, जिनका TSH स्तर तीन महीने के अंतराल पर दो अलग-अलग जाँचों में 10 mlU/litre या उससे अधिक हो।.⁶

65 वर्ष से कम आयु के उन वयस्कों के लिए लेवोथायरॉक्सिन का छह महीने का परीक्षण भी विचारणीय है, जिन्हें SCH है, जिनका TSH दो अलग-अलग अवसरों पर, तीन महीने के अंतराल से, संदर्भ सीमा से अधिक लेकिन 10 mlU/L से कम रहा हो, और जिनमें हाइपोथायरॉइडिज़्म के लक्षण हों।.

लेवोथायरॉक्सिन शुरू करने के बाद यदि लक्षणों में सुधार न हो, तो TSH की दोबारा जाँच करें और यदि इसका स्तर बढ़ा हुआ बना रहे, तो खुराक समायोजित करें। यदि सीरम TSH संदर्भ सीमा के भीतर होने पर भी लक्षण बने रहें, तो लेवोथायरॉक्सिन बंद करने पर विचार करें और उपचार न किए गए SCH की निगरानी तथा उपचार बंद करने के बाद निगरानी संबंधी सिफारिशों का पालन करें।.

रेडियो-आयोडीन उपचार का इतिहास रखने वाले या थायरॉइड एंटीबॉडी परीक्षण में सकारात्मक परिणाम वाले रोगियों का उपचार किया जाना चाहिए, क्योंकि इस उपसमूह में लगभग हमेशा स्पष्ट हाइपोथायरायडिज़्म विकसित हो जाता है।.

अनुपचारित SCH वाले लोगों में, यदि उनमें अंतर्निहित थायरॉइड रोग के संकेत हों, तो वर्ष में एक बार TSH और FT4 मापने पर विचार करें; और यदि ऐसे कोई संकेत न हों, तो हर दो से तीन वर्ष में एक बार मापने पर विचार करें।.

2023 के एक मेटा-विश्लेषण ने पुष्टि की कि यूरोपियन थायरॉइड एसोसिएशन के दिशानिर्देश चिकित्सकीय रूप से उपयोगी हैं और पहले के NICE दिशानिर्देशों से थोड़े अलग हैं।.⁷

दिशानिर्देश यह है:

• 65 वर्ष से कम आयु के उन सभी रोगियों का उपचार करना जिन्हें उपनैदानिक हाइपोथायरायडिज़्म है और जिनमें लक्षण दिखाई देते हैं।.

• यदि लक्षण ठीक न हों और TSH 10 से कम बना रहे, तो उपचार बंद कर दें।.

• यदि सभी रोगियों का TSH > 10 हो, तो उनका लेवोथायरॉक्सिन से उपचार करें।.

• सामान्य सीमा के भीतर TSH बनाए रखने के उद्देश्य से, उपनैदानिक हाइपोथायरायडिज़्म से पीड़ित उन सभी रोगियों का उपचार करना, जिनकी आंशिक थायरॉयडेक्टॉमी हुई है या जिन्हें घेंघा है।.

• महत्वपूर्ण सहवर्ती बीमारियों वाले रोगियों के लिए कम खुराक से प्रतिस्थापन शुरू करें (उदाहरण के लिए, प्रतिदिन 25 माइक्रोग्राम)।.⁷

वे यह भी कहते हैं कि उपनैदानिक हाइपोथायरायडिज़्म में मनोवैज्ञानिक लक्षणों के उपचार या वज़न घटाने के लिए लेवोथायरॉक्सिन के उपयोग के समर्थन में पर्याप्त प्रमाण नहीं हैं।.⁷

दवा

यदि उपचार करने का निर्णय लिया जाता है:

• लेवोथायरॉक्सिन पसंदीदा दवा है, क्योंकि इसका अर्ध-जीवन लंबा (सात दिन) होता है और यह शरीर में आंशिक रूप से T3 में परिवर्तित हो जाती है। इससे रोज़ाना एक खुराक लेने पर T3 और T4 दोनों का शारीरिक स्तर स्थिर बना रहता है।.

• खुराक: 65 वर्ष से कम आयु के लोगों के लिए, दिन में एक बार 50 माइक्रोग्राम से शुरू करें।.

• वृद्ध: 65 वर्ष से अधिक आयु के लोगों के लिए, दिन में एक बार 12.5 से 25 माइक्रोग्राम।.

• शुरुआत में हर 6 से 8 सप्ताह के अंतराल पर निगरानी करें। सही खुराक तय हो जाने के बाद, हर 6 से 12 महीने में निगरानी की जा सकती है।.

• TSH को सामान्य सीमा के मध्य स्तर तक, यानी 1–3 mlU/L तक कम करने का लक्ष्य रखें।.

• Contra-indications to treatment are ऑस्टियोपोरोसिस और फ्रैक्चर का जोखिम।.

• उपचार के लक्ष्य लक्षणों में सुधार या TSH का सामान्य होना हैं।.

पूर्वानुमान ³

TSH का स्तर 4 से 10 mIU/L के बीच होने के लगभग 62% मामलों में, पाँच वर्षों के भीतर बिना किसी उपचार के स्तर सामान्य हो जाता है। SCH से पीड़ित लगभग 2–5% लोगों में स्पष्ट हाइपोथायरायडिज़्म (OH) विकसित हो जाता है। OH की ओर बढ़ने की संभावना सीरम TSH का स्तर अधिक होने पर (विशेषकर 10 mU/L से अधिक), थायरॉइड पेरॉक्सिडेज़ के प्रति थायरॉइड ऑटोएंटीबॉडीज़ पॉज़िटिव होने पर और महिलाओं में अधिक होती है।.⁸

Observational data suggest that SCH is associated with an increased risk of coronary heart disease, हृदय विफलता, और विशेष रूप से उन लोगों में हृदय-संबंधी मृत्यु-दर, जिनका TSH स्तर >10 mIU/L है।.² Such associations had not been found for most adults with TSH levels of 5-10 mIU/L but newer evidence is emerging that these patients also have increased risks, albeit lower than patients with TSH > 10 mIU/L. ⁷

सबक्लिनिकल से स्पष्ट हाइपोथायरायडिज़्म में बढ़ने की वार्षिक दर का अनुमान उन महिलाओं में लगभग 4% लगाया गया है जिनका TSH बढ़ा हुआ है और जिनमें एंटी-थायरॉइड एंटीबॉडीज़ सकारात्मक हैं, केवल बढ़े हुए TSH वाली महिलाओं में 2–4%, और केवल एंटी-थायरॉइड एंटीबॉडीज़ वाली महिलाओं में 1–3%।.

गर्भावस्था

पहली तिमाही के दौरान, थायरॉक्सिन की आपूर्ति केवल माँ से होती है। भ्रूण में इसका उत्पादन गर्भावस्था के 10–12 सप्ताह में शुरू होता है। गर्भावस्था के दौरान भ्रूण के तंत्रिका-विकास के लिए थायरॉक्सिन महत्वपूर्ण है, विशेष रूप से पहली तिमाही में। मातृ हाइपोथायरॉइडिज़्म का संबंध सामान्य थायरॉइड कार्य वाले बच्चों में सीखने की कठिनाइयों और भ्रूण की हानि की बढ़ी हुई संभावना से पाया गया है।.

तीसरी तिमाही में मातृ हाइपोथायरायडिज़्म से सिज़ेरियन सेक्शन और कम जन्म-वज़न की संभावना बढ़ सकती है। गर्भावस्था के दौरान थायरॉक्सिन की आवश्यकता बढ़ जाती है, इसलिए सीरम TSH का स्तर सामान्य बनाए रखने के लिए करीबी निगरानी आवश्यक है।.

गलगंड, एंटी-थायरॉइड एंटीबॉडी का उच्च स्तर, थायरॉइड रोग का पारिवारिक इतिहास या हाइपोथायरॉइडिज़्म के लक्षणों वाली गर्भवती महिलाओं की गर्भावस्था के शुरुआती चरण में, या बेहतर हो कि गर्भधारण से पहले, जाँच की जानी चाहिए और उनका उपचार किया जाना चाहिए।⁹ .

SCH से पीड़ित और गर्भधारण की योजना बना रही सभी महिलाओं को एंडोक्रिनोलॉजी विशेषज्ञ के पास भेजा जाना चाहिए।.³

• यदि संभव हो, तो गर्भधारण से पहले TFTs की जाँच करवाएँ।.

• यदि TFTs यूथायरॉइड सीमा के भीतर नहीं हैं, तो लेवोथायरॉक्सिन उपचार से स्थिति स्थिर होने तक गर्भधारण टालने की सलाह दें। उपचार शुरू करने या समीक्षा की प्रतीक्षा के दौरान कौन-सी खुराक निर्धारित करनी है, इस बारे में कोई अनिश्चितता हो तो एंडोक्राइनोलॉजिस्ट से चर्चा करें।.

• सुनिश्चित करें कि महिला समझती है कि प्रसूति संबंधी और नवजात शिशु संबंधी जटिलताओं की आशंका कम करने के लिए गर्भावस्था का पता चलते ही लेवोथायरॉक्सिन की खुराक समायोजित की जानी चाहिए।.

• यदि गर्भावस्था का संदेह हो या मासिक धर्म न आए, तो महिला को तुरंत चिकित्सकीय सलाह लेने की सलाह दें।.

यदि महिला गर्भवती है:

• गर्भवती होने का पता चलते ही उन्हें लेवोथायरॉक्सिन की खुराक तुरंत बढ़ा देनी चाहिए (25–30% की वृद्धि)।.

• गर्भावस्था की पुष्टि होते ही TFTs की जाँच कराएँ।.

• समीक्षा की प्रतीक्षा करते समय लेवोथायरॉक्सिन शुरू करने या उसकी खुराक में बदलाव और TFT की निगरानी के बारे में एंडोक्रिनोलॉजिस्ट से तत्काल चर्चा करें—TFT की तिमाही-विशिष्ट संदर्भ सीमाएँ स्थानीय रूप से भिन्न हो सकती हैं।.

डॉ मैरी लोथ इस पत्रक की लेखिका या मूल लेखिका हैं।.